Например: головная боль
Операция Лонго (альтернативные названия: слизисто-подслизистая резекция, геморроидопексия, PPH) - метод хирургического лечения геморроя, разработанный итальянским колопроктологом Антонио Лонго в 1993 году.
Поскольку операция Лонго является самой «молодой» хирургической техникой лечения геморроя, предложенной как альтернатива классическим вариантам геморроидэктомии, споры об ее эффективности и показаниях к применению в медицинском сообществе во всем мире не утихают до сих пор. Несмотря на это, в ЕС, США и других промышленно-развитых странах этот метод лечения применяется достаточно активно.
В России судьба новой методики была более печальной. Причины - особенности отечественной системы здравоохранения, которые тормозят внедрение любых дорогих и высокотехнологичных новинок медицинской науки. Во-первых, для проведения слизисто-подслизистой резекции требуется набор одноразовых инструментов, который по тем временам, когда идея добралась до нашей Родины, стоил нереальных 500-600$, поэтому вопрос с включением операции в систему ОМС отпал сам собой - пациенту требовалось покупать этот набор самостоятельно, что уже существенно ограничивало применение методики. Во-вторых, требовалась заинтересованность докторов во внедрении новой операции. Коммерческих клиник с операционными, реанимацией и т.д., в те времена в принципе не было (их и сейчас не «пруд-пруди»). А в государственных стационарах официальные платные услуги не приветствовались, поэтому вопрос с операцией Лонго ставился очень неоднозначно - пациент покупает себе одноразовый набор, и получает услугу по системе ОМС, т.е. доктор в результате не получает ничего. С учетом того, что новой методике нужно было обучаться (и до сих пор, например, на 5-миллионный Санкт-Петербург докторов, имеющих достаточный опыт и навыки в проведении PPH, не более 30 человек), понятно, что хирурги отнеслись к вопросу без энтузиазма. Поэтому после окончания периода апробации, когда представители фирм-производителей перестали активно раздавать бесплатные образцы и возить докторов на обучение в Европу (что вызывало хоть какой-то интерес у специалистов), операция Лонго на долгое время стала для нашей страны редкой экзотикой.
С недавнего времени ситуация в отечественном здравоохранении изменилась (подчеркиваю, не радикально улучшилась, а именно изменилась). Операции, требующие дорогостоящего оборудования и расходных материалов, и не имеющие более дешевых альтернатив, теперь в включены в понятие высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) и оплачиваются государством отдельно, не в рамках ОМС, а в рамках квот на ВМП. Дорогостоящие операции, имеющие более дешевые альтернативы, в том числе операция Лонго, в список высокотехнологичной помощи не вошли, государством не оплачиваются, и в настоящее время однозначно предоставляются в рамках платной медицинской помощи. Эта ясность (конечно, не очень приятная для потенциальных пациентов, ориентированных на бесплатную медицинскую помощь), позволила изменить отношение к PPH во врачебной среде, и сейчас методика переживает в нашей стране свое «второе рождение».
Вопросы о том, что собой представляют геморроидальные узлы и почему они образуются, выходят за рамки данной статьи, поэтому подробно останавливаться на них не буду. Если кому-то из читателей это интересно, советую ознакомиться со статьями «Хронический геморрой» и «Лечение геморроя - мифы и реальность», опубликованными мной на МедТауне ранее.
Чтобы понять общие принципы, положенные в основу операции Лонго, буквально несколько слов об анатомии. Анальный канал - очень небольшое по протяженности анатомическое образование, глубина его составляет около 1,5-2 см от видимой наружной части заднего прохода. Глубже он переходит в ампулу прямой кишки. Анальный канал выстлан изнутри так называемой анодермой (1), отличающейся по структуре от слизистой оболочки прямой кишки (2). Границей между ними является так называемая зубчатая линия (3), четко видимая при визуальном осмотре. Кожа вокруг заднего прохода и анодерма - очень чувствительные (в том числе эрогенные) зоны, снабженные большим количеством болевых рецепторов. Слизистая оболочка прямой кишки (т.е. зона выше зубчатой линии) болевых рецепторов лишена. Геморроидальные узлы расположены в анальном канале и чуть выше зубчатой линии.
Основные задачи любой современной методики радикального лечения геморроя - максимально уменьшить геморроидальные узлы в размерах и восстановить их нормальное физиологическое положение (т.е. ликвидировать выпадение узлов из заднего прохода). При классической геморроидэктомии эти цели достигаются механическим удалением геморроидальных узлов, т.е. при данной операции основные манипуляции проводятся именно в зоне, богатой болевыми рецепторами, что определяет основной ее недостаток - достаточно длительный и болезненнный для пациента период послеоперационной реабилитации.
Основная идея операции Лонго - выше геморроидальных узлов по кругу (циркулярно) иссекается участок слизистой прямой кишки (фото слева), затем края иссеченных участков также по кругу сшиваются (фото справа). Манипуляция производится с помощью одноразового набора инструментов, включающего аноскоп и аппарат, который производит и резекцию участка слизистой и одновременное сшивание краев титановыми скрепками (фото посередине). Это позволяет пересечь сосуды, питающие геморроидальные узлы, и «подтянуть» сами узлы вверх, зафиксировав их в нормальном физиологическом положении, т.е. выполнить обе описанные выше задачи любой современной методики лечения геморроя. С учетом того, что данная манипуляция производится выше геморроидальных узлов (и выше зубчатой линии), не затрагивается богатая рецепторами зона, и послеоперационная реабилитация не сопровождается характерным для классической операции болевым синдромом.
В начальный период активного «продвижения» новой методики ее позиционировали как полную альтернативу классической геморроидэктомии, т.е. рекомендовали применять при любой стадии хронического геморроя. Но по мере накопления опыта в применении слизисто-подслизистой резекции, оказалось, что все не так гладко.
При наличии выраженного наружного компонента геморроя непосредственные результаты операции Лонго (не говоря уже об отдаленных) оставляют желать лучшего. При этом сам автор и его активные последователи в таких случаях рекомендуют разбивать лечение на 2 этапа: первым этапом выполнять PPH, а на втором этапе отдельно удалять наружные геморроидальные узлы. Понятно, что это предложение не выдерживает никакой критики, ведь при таком подходе все преимущества новой методики теряются - лечение затягивается, и пациенту необходимо две госпитализации и два наркоза…
При отсутствии наружных геморроидальных узлов проблем с результатами применения операции Лонго нет, но вопросы у специалистов тоже есть, поскольку в таких случаях лечение можно провести намного более дешевыми и менее травматичными конкурентными методами склеротерапии и лигирования латексными кольцами. Выбор в пользу PPH был бы оправданным при более хороших отдаленных результатах лечения, но пока убедительных данных за это в медицинской литературе не накоплено.
«Мода» на операцию Лонго и попытки широко применять ее при всех формах геморроидальной болезни привели в какой-то степени к дискредитации самой идеи. Часть специалистов (к которой, надо отметить, до недавнего времени относился и автор этих строк), вообще считали, что убедительной «ниши» для показаний к этой операции нет.
Но, как это часто бывает в медицине, после периода увлеченности новой методикой, по мере накопления данных о результатах ее использования, приходит период более адекватной ее оценки. На последних Европейских конгрессах (самый последний проходил в Сербии осенью прошлого года), было много интересных докладов о лечении геморроя в странах ЕС, в том числе о показаниях к применению и результатах операции Лонго. В структуре операций по поводу хронического геморроя в Евросоюзе в настоящее время она занимает примерно 20-25%, и показания к ней более-менее определены.
Неспециалисту очень сложно объяснить, в каких случаях операция Лонго действительно является методом выбора в лечении хронического геморроя. Она показана, например, при так называемом циркулярном пролапсе (т.е. выпадении геморроидальных узлов не участками, как это бывает чаще всего, а по всей окружности заднего прохода), при сочетании геморроя с выпадением слизистой прямой кишки и ректоцеле (у женщин) и т.д.
С такой, более взвешенной и аргументированной позицией в выборе показаний для слизисто-подслизистой резекции, я полностью согласен, как и все мои коллеги, ранее очень скептически отзывавшиеся о данной методике. Поэтому в настоящее время Санкт-Петербургский Центр колопроктологии, в котором я работаю, вернулся к практике проведения операции Лонго.
Операция проводится под наркозом, в условиях операционной, занимает порядка 15-30 минут. Некоторые клиники предлагают эту услугу в рамках «стационара одного дня», но чаще всего пациент госпитализируется на 2-4 суток.
Слизисто-подслизистая резекция проводится в положении пациента лежа на спине с приведенными к животу ногами, как и при классической геморроидэктомии. В задний проход вводится одноразовый операционный аноскоп, который входит в комплект инструментов для PPH (фото слева). Затем хирург накладывает кисетный (круговой) шов на слизистую прямой кишки выше геморроидальных узлов (фото справа). Это самый длительный и «ответственный» этап операции.
На следующем этапе операции в задний проход вводится одноразовый аппарат-степплер (фото слева), который состоит из подвижной головки (3) и неподвижной части, в которой находится циркулярный нож и два ряда титановых скрепок (4). Наложенный ранее кисетный шов (1) затягивается таким образом, чтобы в результате участок слизистой кишки, подготовленный к резекции, равномерно расположился между головкой и основной частью аппарата (2). Далее хирург с помощью специального винта производит сближение подвижной и неподвижной частей аппарата до сдавления резецируемой слизистой (для контроля силы сдавления на аппарате есть индикатор). Затем аппарат снимается с предохранителя и хирург нажимает ручку-курок, при этом происходит одновременное отсечение участка слизистой и прошивание краев резекции скрепками (фото справа).
На последнем, завершающем этапе операции, аппарат удаляется (фото слева) и хирург проводит визуальный контрольный осмотр шва слизистой (фото справа). При наличии кровотечения либо сомнений в качестве степплерного шва, вручную накладываются дополнительные швы рассасывающимся атравматичными материалами. На этом операция заканчивается.
После операции пациент проводит в стационаре от 1 до 3 дней, при этом объективно болевой синдром существенно меньше, чем после классической геморроидэктомии. Сроки трудовой реабилитации зависят от многих факторов, но в среднем, после выписки из стационара желательно отдохнуть дома 3-5 дней.
Спектр осложнений после операции Лонго полностью соответствует таковым после классической геморроидэктомии: кровотечения, гнойники в зоне операции (так называемые парапроктиты). Но встречаются они достоверно реже (к слову, и после класиической операции процент осложнений очень невысок).
Резюмируя все вышеизложенное, к преимуществам PPH можно отнести:
Недостатками метода являются:
Если метод вас заинтересовал, приглашаем пройти процедуру в Санкт-Петербургском Центре колопроктологии. С более подробной информацией можно ознакомиться на сайте Центра.
Материал подготовил Анатолий Иванович Недозимованый, к.м.н., преподаватель кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, сотрудник отделения плановой колопроктологии Городского Центра колопроктологии.
* Обращаем ваше внимание! Данный портал является исключительно информационным и не отправляет запросы и отзывы непосредственно в мед. учереждения. Исключение составляют разделы в которых непосредственно отвечает специалист того или иного учерждения о чем дополнительно сообщается на СТРАНИЦЕ СПЕЦИАЛИСТА.
Имя: *
Email:
| Введите код: |
