Например: головная боль
Обращаем ваше внимание на то, что данная статья является частью редакторского раздела нашего сайта. По мере получения новых данных, она регулярно будет обновляться и пополняться новыми данными о системе ОМС в Санкт-Петербурге. Если у вас есть интересные и полезные сведения по данному вопросу, пожалуйста, оставляйте свои комментарии к статье.
другие статьи редакторского раздела...
Многие люди моего поколения успели еще пообщаться с советской системой здравоохранения, более молодые могут о ней судить только по нашим уже редким ностальгическим охам и ахам. Так что изменилось за тяжелые девяностые и тучные двухтысячные, в худшую или лучшую сторону? Мнений на этот счет много. Внешне многие атрибуты сохранились – бесконечные очереди в поликлиниках, все те же бабушки в регистратурах медицинских учреждений, по полчаса разыскивающие наши карточки и крестящиеся при виде компьютера, депрессивные и ненавидящие все человечество в вашем лице врачи, получающие меньше грузчиков и сантехников после 15-20 лет обучения, и не видящие впереди никаких перспектив, кроме вожделенного и столь нечастого конвертика с «благодарностью» и т.д.
И все-таки, несмотря на регулярное и огорчительное ощущение дежа-вю, изменения произошли, и довольно существенные. Основное и самое масштабное из них - с точки зрения экономики и социального обеспечения российская система здравоохранения перестала быть полностью государственной и приобрела черты страховой медицины. Принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что при государственной (например, советской) системе организации медицинской помощи здравоохранение полностью финансировалось из государственного бюджета. При нынешнем, страховом принципе финансирования, средства на здравоохранение формируются за счёт обязательных отчислений работодателей всех форм собственности плюс доплат из госбюджета.
Хороша эта система или плоха, вопрос сложный. Скажем так, она далеко не идеальна, но лучше пока ничего не придумали. В том или ином виде она принята в очень многих странах. И везде есть проблемы с медицинской помощью. Причины во многом одинаковые во всем мире. Медицинская помощь становится все более и более наукоемкой и дорогой. Продолжительность жизни растет, с ней растет число пенсионеров, которые, естественно, болеют чаще людей молодых, и за лечение которых, при существующей системе, платят работающие граждане и государство. Этот груз уже становится неподъемным даже в благополучной западной Европе, где все чаще и чаще говорят о реформах системы здравоохранения. В нашей стране кроме общих для всех, существует и ряд собственных проблем. Это и существенный недостаток государственного финансирования, и низкий уровень зарплат, а, соответственно, и низкие страховые отчисления, и т.д. и т.п.
Но если не увлекаться системной критикой существующей системы здравоохранения (упаси боже), то в целом, как человек, знающий систему и изнутри и снаружи, однозначно могу сказать, что стало намного лучше. Я еще помню смутные времена начала девяностых, когда пациенты ложились в больницу со своими шприцами и ватой для инъекций, марлей для перевязок и всеми лекарствами, включая банальный анальгин. Так что если брать за точку отсчета те веселые времена, жаловаться грех. За последнее десятилетие, по крайней мере в Санкт-Петербурге, и оснащение и снабжение больниц объективно улучшилось на несколько порядков. На мой взгляд, из абсолютно бесполезного фантика, к настоящему времени полис ОМС превратился в инструмент, позволяющий если и не всегда получить адекватную бесплатную помощь, то, по крайней мере, при относительно небольших (по сравнению с ДМС и частной медициной) вложениях получить качественный результат, что уже, согласитесь, неплохо.
Как мы уже писали в вводной статье раздела, ОМС является частью государственного социального страхования, в которое включено также пенсионное и социальное обеспечение. Если описать эту систему коротко, в двух словах, то выглядит это следующим образом: любой работодатель платит в фонд ОМС 3,6 процента от фонда оплаты нашего труда (в составе единого социального налога). Далее эти средства поступают в Территориальный и Федеральный Фонды ОМС, которые занимаются их накоплением и распределением по страховым компаниям. Работодатель же выдает всем сотрудникам собственно полис обязательного медицинского страхования от страховой компании, допущенной к деятельности в рамках ОМС (в Санкт-Петербурге в настоящее время их 11). Страховые компании заключают договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг в рамках ОМС. Наконец, при возникновении страхового случая (заболевания), мы можем обратиться в медицинское учреждение, работающее в системе ОМС и (предъявив свой полис) получить медицинскую услугу, которая входит в список услуг, предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования (этот список большой, но далеко не всеобъемлющий). Этот набор услуг определён в Территориальной программе ОМС, которая ежегодно утверждается Законом Санкт-Петербурга. За всех неработающих граждан отчисления в Фонды ОМС осуществляет государство.
Вопреки всеобщему скепсису по поводу отечественного здравоохранения, если вы решили получить медицинскую помощь по системе ОМС, не потратив ни копейки собственных денег – вы ее получите. Пусть со множеством бюрократических проволочек, с очередями, существенными потерями времени и нервов и т.д., но шанс нарваться в Санкт-Петербурге на прямое вымогательство, типа или плати или до свидания, сейчас минимален. Если вы с таким сталкиваетесь – жалуйтесь, звоните, пишите и т.д., список необходимых телефонов приведен в конце этой статьи. Другой вопрос, если вам предлагают помощь по системе ОМС, которая вас не устраивает по степени комфортности – долгая очередь на прием к специалисту, обследование или на госпитализацию, плохие условия пребывания в стационаре, недостаток в клинике дорогостоящих лекарств или расходных материалов, необходимых для вашего лечения и т.д. Тут вариантов нет, за это придется доплатить. Если вы к этому морально готовы, читайте нашу следующую статью о вариантах платного лечения в государственных клиниках. Дальше приводим короткий FAQ по системе ОМС.
В соответствие с Законом Российской Федерации № 1499-1 от 28.06.1991г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", работающие граждане получают полис у работодателя, независимо от места жительства. Если гражданина не устраивает страховая компания, предложенная работодателем, он вправе выбрать другую (из числа имеющих соответствующую лицензию) и потребовать заключения договора страхования. Если работодателем не заключен договор страхования, работник является застрахованным районной администрацией по месту жительства, при этом он вправе требовать от работодателя заключения договора страхования.
Неработающие граждане, в том числе дети и пенсионеры, получают полис в пунктах выдачи полисов страховой медицинской организации, обслуживающей район, где они зарегистрированы постоянно или временно. Документом, подтверждающим регистрацию, для взрослых может быть паспорт, временное удостоверение, справка из милиции или форма №9, для детей - свидетельство о рождении и форма №9. Адрес и телефоны страховой компании и пунктов выдачи ее полисов приведены в конце этой статьи, также их можно узнать в ближайшей к вам поликлинике (телефон и адрес поликлиники можно посмотреть в нашей базе учреждений) или позвонив в Территориальный фонд ОМС (телефоны приведены ниже в этой статье).
На новорождённого необходимо получить полис ОМС в течение 3 месяцев со дня рождения. Полис детям выдаётся по месту жительства (прописки) по предъявлению свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей в пункте выдачи полисов ОМС. Адрес пункта можно узнать в детской поликлинике по месту прописки (телефон и адрес поликлиники можно посмотреть в нашей базе учреждений), список адресов пунктов выдачи полисов по районам также приведен в конце этой статьи.
Торопиться обменять старый полис ОМС на полис нового образца на сегодняшний день особого смысла не имеет. Старые полиса будут действовать в течение ближайших 4 лет (до конца 2015 г), и никаких преимуществ новый полис в настоящее время не предоставляет, о чем мы подробно писали некоторое время назад.
Получить информацию о том, какая взрослая и детская поликлиника обслуживает ваш район, можно на информационном портале Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга. В окне шаблона вводится улица и номер дома, и система выдает список базовых лечебных учреждений.
Этот вопрос довольно сложный и неоднозначный. Возможно несколько ситуаций, когда вы с ним столкнетесь:
Формально вы имеете право выбора во всех приведенных случаях. Как обстоит дело на самом деле? Разберем по порядку. До принятия нового закона об ОМС, вступившего в силу 1 января 2011 года, заявлялось, что граждане будут иметь право лечиться в той поликлинике, в которой им удобно, без привязки к прописке и месту жительства. Более того, в дальнейшем планируется допустить в систему ОМС коммерческие клиники, куда также можно будет обратиться с полисом ОМС. И вот закон принят, но, к сожалению, пока для жителей Санкт-Петербурга в плане выбора первичного лечебного учреждения ничего не изменилось. В новых полисах, которые начали выдавать с мая 2011 года, действительно, не пропечатаны учреждения первичного звена, как в старых. Но к новому полису прилагается дополнение-памятка, в которой все так-же перечисляются поликлиника, женская консультация, стоматологическая поликлиника, районные КВД, травматологический пункт и онкологический центр, к которому застрахованный привязан по прописке. Зачем это делалось ранее – думаю понятно, просто организационно так удобней для существующей системы здравоохранения, легче распределять финансовые и людские ресурсы. И к сожалению, благое начинание с новым законом ничего в существующей системе не изменило. Поликлиники перегружены, врачей не хватает, и никаких экономических стимулов брать на себя лишнюю работу у них не появилось. Поэтому, как и раньше, вы можете обратиться только в то учреждение, к которому приписаны. Если оно вас не устраивает по тем или иным причинам, то вы можете его сменить, но для этого каждый раз придется проходить ряд бюрократических процедур – открепление от предыдущего учреждения и прикрепление к новому. Менять базаовое лечебное учреждение можно не чаще одного раза в год, с начала года до ноября. По рекомендациям Территориального фонда ОМС по процедуре смены поликлиники, для этого нужно написать два заявления - одно в свою страховую компанию, другое - в выбранную поликлинику и оба заявления сдать в страховую компанию (адреса пунктов выдачи полисов страховых компаний есть в конце этой статьи). Она в свою очередь пересылает заявление гражданина в выбранную поликлинику и затем уведомляет его о полученном ответе. Если поликлиника согласилась, то вносятся изменения в полис, если отказала, то гражданину предлагается выбрать иное медицинское учреждение. Раньше официальная причина отказа могла быть только одна – превышение плановой мощности медицинской организации. Сейчас нормативно закрепленных причин нет, но на деле именно превышение плановой мощности, то есть невозможность принять всех желающих, является основной причиной отказа в прикреплении гражданам, не проживающим на территории обслуживания конкретной поликлиники (тем, кто проживает, отказать нельзя). Уже давно ряд медицинских организаций уведомили страховые компании о невозможности принятия на обслуживание граждан, не проживающих на их территории (правда таких немного, около 15%). На сайтах многих поликлиник города процедура прикрепления к поликлинике описана несколько иначе, с ней можно ознакомиться в следующем разделе данной статьи.
Следующий вариант – вы нуждаетесь в экстренной госпитализации. Приезжает бригада неотложной помощи и предлагает вам ехать в стационар. Экстренные стационары тоже подбираются по территориальному принципу – ближайшая к вам дежурная больница, занимающаяся вашей проблемой. Если вы начинаете требовать, чтобы вас из Купчино, допустим, везли в Озерки, на том основании, что ваш сосед там лечился и ему понравилось, то реакция неотложки понятна и предсказуема. И это совсем не потому, что кто-то желает вам зла, просто таких вызовов у людей еще куча и если каждого везти через весь город, то вся система госпитализаций просто остановится. Так что в таких случаях действовать нужно по обстановке, если у вас, например, есть знакомые врачи в другом стационаре, все договорено и вас там ждут и т.д., то договориться с бригадой неотложной помощи о направлении именно туда всегда можно.
Наконец, плановая госпитализация. Порядок ее подробно описан в следующих разделах этой статьи. Когда врач базового лечебного учреждения (терапевт или хирург) принимает решение о том, что вам нужно лечь в больницу, он также пользуется территориальным принципом выбора лечебного учреждения. У него есть информация о нескольких ближайших к поликлинике стационарах, о порядке госпитализации в них, режиме работы отборочной комиссии и т.д. Если вы по каким то причинам не хотите там лечиться, а хотите попасть в другой стационар, врач может просто не владеть необходимой для госпитализации информацией. Поэтому в таких случаях нужно посуетиться самому.. Если вы самостоятельно выбрали лечебное учреждение, найдите информацию о порядке плановой госпитализации (например, на нашем сайте), сходите на консультацию и/или отборочную комиссию и уже с заключением данного лечебного учреждения с разрешением на госпитализацию приходите за направлением в поликлинику. В таком случае отказать вам в направлении на госпитализацию никто не может.
Если вы житель Санкт-Петербурга, у вас имеется действующий страховой полис ОМС, но вы прописаны вне территории обслуживания поликлиники, где хотите получать медицинскую помощь (в другом районе Петербурга), вам необходимо обратиться в администрацию данной поликлиники с паспортом и страховым полисом для прикрепления к поликлинике. После получения согласия на прикрепление вам необходимо обратиться в свою страховую компанию (в районный пункт выдачи полисов, список которых есть в конце этой статьи), которая обновить ваш полис с прикреплением к новой поликлинике.
Если вы имеете постоянную регистрацию в другом регионе РФ, имеете полис ОМС, выданный в этом регионе, а проживаете на территории обслуживания данной поликлиники, Вам необходимо оформить временную регистрацию в миграционной службе, затем обратиться в администрацию поликлиники с паспортом (для ребенка - свидетельством о рождении), полисом ОМС и формой №3 Федеральной миграционной службы о временной регистрации с бордовой печатью.
Если у вас нет постоянной регистрации в Санкт-Петербурге или любом другом регионе РФ, Вам необходимо обратиться в администрацию поликлиники для прикрепления и написания заявления для дальнейшего получения страхового полиса с паспортом, свидетельством о рождении ребенка и формой №3 федеральной миграционной службы о временной регистрации с бордовой печатью.
Самые значимые изменения, произошедшие после принятия нового закона об ОМС, вступившего в силу 1 января 2011 года, касаются именно возможности получения помощи по полису ОМС в другом регионе. Ранее лечение по ОМС в другом регионе, особенно получение плановой помощи, очень часто становится причиной конфликтных ситуаций. Из-за отсутствия единой общероссийской базы застрахованных и возникающих из-за этого трудностей с оплатой, клиники всеми правдами и неправдами "отбивались" от иногородних пациентов, стараясь ограничить медицинские услуги минимальным набором экстренной помощи. Сейчас ситуация радикальным образом переменилась. Любой гражданин РФ имеет право на получение медицинской помощи в любом государственном учреждении, учавствующем в системе обязательного медицинского страхования. С амбулаторно-консультативной помощью (поликлинической) возможны два варианта. Первый - вы приехали в Петербург на несколько дней, как турист, и возникла срочная необходимость в консультации врача. Теоретически, в таком случае вы можете обратиться в любую городскую поликлинику или диагностический центр, и вас обязаны принять. Но на практике, с учетом долгих очередей на прием к специалистам, это ваше право практически нереализуемо. Второй вариант - вы приехали в Санкт-Петербург надолго, учиться или работать. В таком случае, вам необходимо прикрепиться к конкретной поликлинике, порядок такого прикрепления подробно описан в предыдущем разделе этой статьи. С экстренной медицинской помощью все и раньше было более-менее понятно и благополучно. Как и во всех странах мира, при состояниях, угрожающих жизни человека, ему предоставляется бесплатная медицинская помощь, независимо от региона и страны его проживания, и независимо от наличия или отсутствия у него медицинского полиса (и вообще любых других документов). Если вы сталкиваетесь с отказами в помощи в таких случаях – это просто уголовное преступление. С плановой помощью - есть два варианта. Первый – вы нуждаетесь в высокотехнологичной специализированной медицинской услуге, которую в вашем регионе просто не оказывают. В таких случаях это не имеет отношения к системе ОМС. Такая помощь оказывается в в рамках квот на высокотехнологичную медицинскую помощь (о квотах читайте в следующей статье этого раздела сайта). Второй вариант – вы решили получить в Санкт-Петербурге медицинскую помощь, которую можно получить и в вашем регионе, например прооперироваться по поводу грыжи или хронического холецистита. В настоящее время вы можете обратиться с полисом своего региона в любую клинику нашего города, и отказать в помощи вам не могут.
Лечение по системе ОМС сильно перегружено массой бюрократических процедур, разобраться с которыми человеку без опыта довольно сложно. Поэтому рассмотрим эту проблему на максимально длинном примере – вас начали беспокоить боли в животе, оказалось у вас, допустим, желчекаменная болезнь и вы нуждаетесь в операции. Разберем весь ваш путь по инстанциям до момента госпитализации:
Начинается ваш долгий путь с поликлиники. Только направление из базового лечебного учреждения является документом-основанием для плановой госпитализации. Если вы сами сомневаетесь, к какому специалисту обратиться, начать нужно со своего участкового терапевта. Выслушав ваши жалобы, он направит вас к профильному врачу (в данном примере к хирургу). В данном конкретном случае, с болями в животе, вы можете сразу записаться к районному хирургу, что несколько сократит ваш путь. На этом этапе потери времени небольшие – на все про все несколько дней, до недели.
Хирург, осмотрев и выслушав ваши жалобы, направляет вас на обследование. В данном примере обязательный минимум – клинический и биохимический анализы крови, УЗИ брюшной полости, возможно фиброгастроскопия. На этом этапе уже начинается «засада» с потерями времени, так как очередь на УЗИ, например, в большинстве поликлиник может растягиваться на несколько месяцев.
По окончанию обследования вам снова нужно записаться на прием к хирургу. Оценив полученные данные, он выставляет диагноз и решает, нуждаетесь ли вы в госпитализации. В нашем примере, на УЗИ у вас нашли камни в желчном пузыре, вам нужна операция. Хирург выдает вам направление на консультацию (она же – отборочная комиссия) в стационар и контактный телефон для записи. На отборочную комиссию в стационаре тоже есть очередь, в зависимости от востребованности и профиля стационара, 1-4 недели. Запись на нее осуществляется по телефону.
На отборочной комиссии доктор стационара вас еще раз осматривает, знакомится с данными обследования, и выдает заключение с подтверждением диагноза и точной датой госпитализации. Как правило, очередь на госпитализацию занимает 1-4 месяца.
После этого вы еще раз записываетесь на прием к хирургу поликлиники. На основании заключения из стационара он выдает вам направление на госпитализацию в стационар и направления на обследования, входящие в клинический минимум, необходимый для плановой госпитализации. Чтобы был понятен масштаб проблемы, вот примерный список клинического минимума для хирургического стационара:
Направление на госпитализацию должно быть оформлено в том месяце, когда вам нужно лечь в больницу. Анализы должны быть свежими – не старее 20 дней. Сдать их в поликлинике – задача долгая и заморочная, примерно неделю по паре часов в день на это нужно потратить точно.
Вот, собственно, и все. Дальше дожидаетесь очереди и получаете бесплатную медицинскую услугу по системе ОМС… В нашем примере описан довольно простой случай, не требующий сложных и дорогостоящих обследований (типа компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и т.д.). Если в них есть необходимость, то период ожидания может растянуться на намного более долгий срок. При желании, конечно, этот путь может быть существенно сокращен на всех этапах. Но это, естественно, потребует определенных финансовых вложений (информация и советы по данному вопросу в наших следующих статьях о платных медицинских услугах и о городских поликлиниках).
Сроки ожидания оказания медицинских услуг в системе обязательного медицинского довольно большие, но максимальные сроки четко прописаны территориальным фондом ОМС нашего города. Если этот предел не превышен - вариантов нет, либо ждать, либо платить. А вот если сроки превышены - смело можно жаловаться, телефоны приведены в следующем разделе этой статьи.
* Обращаем ваше внимание! Данный портал является исключительно информационным и не отправляет запросы и отзывы непосредственно в мед. учереждения. Исключение составляют разделы в которых непосредственно отвечает специалист того или иного учерждения о чем дополнительно сообщается на СТРАНИЦЕ СПЕЦИАЛИСТА.
Имя: *
Email:
| Введите код: |
