Например: головная боль
Подозреваю, что термины «кишечный рак» или «рак кишечника» вызовут аллергию у любого специалиста, читающего эту статью. В этой связи хочется сразу отметить, что написана она для абсолютно другой аудитории: для людей без медицинского образования, причем с конкретной целью - привлечь их внимание к проблеме ранней диагностики рака толстой кишки.
Еще со времен средневековых цехов медицина практически полностью перешла на латынь, и кроме того, что этот язык являлся в те времена поистине международным, на то была еще одна не настолько очевидная причина. Если прийти к человеку и сказать, например, что он словил «белую горячку» - для него это просто будет означать, что пора бросать пить, а человек, который ему это сказал – подкупленный женой шарлатан, излагающий банальные истины. Но если к нему придет пузатый, бородатый и солидный господин в белом халате, и скажет, что у него «делириум тременс» - это будет означать, что он серьезно страдает от болезни с красивым названием, а человек, который ему это сообщил, действительно не зря потратил четверть жизни на учебу в университете (не самый удачный пример, поскольку человек в делирии как правило не слушает никого, кроме зеленых чертей, зато очень показательный).
Так с тех пор и повелось – все тайны ремесла медицинский цех прячет за длинными и малопонятными непосвященным терминами. Если не отступать от традиций, то речь в данной статье пойдет о раке ободочной и прямой кишки, который в медицинской литературе описывается термином «колоректальный рак». Но поскольку целью написания этой статьи являлся максимальный охват аудитории, то я прислушался к специалистам по продвижению данного сайта, поведавшим мне, что пользователи интернета чаще всего ищут именно ранние признаки и симптомы «рака кишки» и «рака кишечника», поэтому что бы ни подумали обо мне коллеги, далее в статье именно эти термины будут встречаться чаще всего для лучшей индексации статьи в поисковых системах.
В медицине понятия «кишка», «кишечник» подразумевают несколько отделов: тонкая кишка, толстая кишка, в свою очередь состоящая из слепой, ободочной (восходящей, поперечно-ободочной, нисходящей, сигмовидной) и прямой кишки.
Несмотря на то, что тонкая кишка составляет большую часть пищеварительного тракта, онкологам она доставляет меньше всего проблем – рак тонкой кишки практически не встречается. А вот с опухолями толстой кишки ситуация становится все более и более напряженной: за прошедшее десятилетие распространенность кишечного рака в России выросла более чем в 1,5 раза и продолжает увеличиваться. Такая же тенденция наблюдается во всех промышленно развитых странах: в мире ежегодно регистрируется более 800 тысяч новых случаев рака толстой кишки. Более того, на территории РФ колоректальный рак последние годы стабильно занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости как у мужчин, так и у женщин.
Диагноз «рак» всегда воспринимается пациентом как смертный приговор, хотя учитывая современные возможности медицины эти страхи абсолютно необоснованы. Онкохирургия постоянно совершенствуется, операции становятся все более органосберегающими при сохранении основных онкологических принципов, фармкампании разрабатывают все новые и новые поколения химиопрепаратов, которые год от года становятся чуть эффективней, правда и значительно дороже и т.д. Основной проблемой онкологии была и остается ранняя выявляемость – чем раньше выявлен опухолевый процесс, тем лучше отдаленные результаты лечения. Так, для кишечного рака, при выявлении заболевания в 1 стадии выживаемость составляет 94%, во 2 стадии – 82%, что очень и очень неплохо. А вот дальше уже существенный «провал»: при начале лечения в 3 стадии выживаемость менее 67%, в 4-й – 11%. При этом в Санкт-Петербурге более 50% первичных диагнозов рака кишки приходится именно на 3-4 стадии заболевания. И это в крупном мегаполисе, где ситуация с медициной традиционно относительно благополучная, понятно, что во многих регионах нашей страны эта статистика еще хуже.
Почему же ситуация с диагностикой рака кишки на ранних стадиях такая удручающая? Ответ на этот вопрос достаточно прост – потому что на этих стадиях заболевание себя практически никак не проявляет.
Самыми ранними признаками рака прямой кишки чаще всего являются кровотечения при дефекации разной степени выраженности, наличие слизи в стуле, ощущение инородного тела в заднем проходе, расстройства дефекации (от наличия ложных позывов до затрудненной дефекации). Хочется подчеркнуть, что даже эти первые симптомы уже являются показателем достаточно давно развивающегося онкологического процесса. И даже их наличие чаще всего пациентов не настораживает, долгое время эти симптомы ассоциируют с геморроем и к врачу не торопятся.
Рак ободочной кишки имеет еще меньше проявлений. Самыми ранними признаками рака этой локализации являются расстройства стула, чаще всего поносы чередующиеся с запорами, причем этот симптом тоже является показателем того, что онкологический процесс развивается давно.
Все остальные неспецифические признаки онкологического заболевания (потеря веса, падение гемоглобина, общее недомогание и т.д ) появляются на еще более поздних стадиях.
С учетом такой скудной симптоматики, единственная надежда на улучшение ситуации с ранней выявляемостью – программы активного профилактического обследования на кишечный рак. Ниже представлен список методов диагностики, которые предлагает современная медицина в качестве скрининга колоректального рака:
Фиброколоноскопия (ФКС) является «золотым стандартом» диагностики кишечных опухолей, поскольку достоверность этого метода практически 100% (существует вероятность врачебной ошибки, но она минимальна). Кроме того, методика позволяет сразу взять биопсию при обнаружении новообразований кишки, чего не позволяет ни один другой метод обследования. В настоящее время эндоскопическое исследование рекомендовано в качестве основного скрининга колоректального рака во многих странах, включая нашу: согласно онкологическим стандартам, фиброколоноскопию нужно проходить раз в 5 лет после 50 лет. При этом на последних онкологических конгрессах активно обсуждался и обсуждается вопрос о том, что с учетом того, что кишечный рак в последние десятилетия заметно «помолодел», возраст начала эндоскопического скрининга нужно снижать до 40 лет.
Как известно, за все в этой жизни нужно платить, и высокая достоверность ФКС, к сожалению, не является исключением. Эта процедура относится к инвазивным, т.е. сопровождается очень неприятными ощущениями для пациента и требует длительной и тоже не особо приятной подготовки кишки. Этот факт является основным препятствием к достижению желаемого результата скрининга: даже в странах, где фиброколоноскопия является абсолютно бесплатной и доступной процедурой, люди просто не хотят ее проходить. Хорошей иллюстрацией этой проблемы является то, что ни один из известных мне докторов (включая автора этих строк), хорошо понимающих последствия такого пренебрежения онкологическими стандартами, достигнув 40 и даже 50-летнего рубежа не прошел эндоскопический скрининг и не испытывает никакого энтузиазма пройти его в ближайшее время.
Для исправления этой ситуации современная медицина предлагает несколько путей: либо пройти ФКС под наркозом, либо пройти альтернативные скрининговые обследования, которые описаны ниже. ФКС под наркозом – хороший выход из ситуации в плане неприятных ощущений, но такой подход влечет за собой ряд других проблем. Во-первых, в нашей стране такое исследование можно пройти только за деньги, причем не маленькие, во-вторых, имеется масса противопоказаний к даче наркоза, и наконец, в таком варианте пациенты тоже боятся, но уже последствий анестезиологического пособия…
Ирригоскопия – самый старый, дешевый и простой способ рентгенологического обследования толстой кишки. Сама суть метода подразумевает возможность увидеть только большие, растущие в просвет кишки новообразования. Шансов увидеть небольшие полипы и опухоли, даже если исследование проводит опытный рентгенолог, очень немного. Поэтому этот вариант исследования кишечника абсолютно не отвечает современным задачам скрининга, целью которого является выявление рака на максимально ранних стадиях. В нашей стране он до сих пор активно назначается, как альтернатива ФКС, но в основном «по бедности», в системе ОМС.
Более современный рентгенологический метод обследования толстой кишки – виртуальная колоноскопия (МСКТ-колонография). По своей сути это вариант компьютерной томографии, поэтому исследование абсолютно безболезненно, хотя и требует такой же заморочной подготовки, как к ФКС. Исследование достаточно информативно для скрининга, во многих прочитанных мной статьях, посвященных достоверности виртуальной колоноскопии в плане выявляемости новообразований толстой кишки, написано о том, что вероятность обнаружить полипы и опухоли более 1 см в диаметре превышает 90%. С другой стороны, в беседах со знакомыми специалистами по компьютерной томографии обычно звучит умеренное количество скепсиса: слишком многое зависит от опыта врача (в первую очередь) и качества подготовки кишки. С учетом этой особенности методики, а также с учетом ее высокой стоимости, насколько я знаю, в государственные программы скрининга она пока не вошла ни в одной стране.
Лабораторная диагностика – метод, с которым связано большинство надежд пациентов, желающих пройти онкологический скрининг, но с минимальными потерями времени, нервов и денег. Сдать анализ крови (мочи, кала) и быстро получить ответ, есть ли повод переживать или нет – вполне понятное желание, которое разделяет и врачебное сообщество. Но пока, к сожалению, лабораторных анализов, равных по достоверности эндоскопической диагностике, нет, и в ближайшее время не предвидится. Тем не менее, варианты лабораторного скрининга рака кишки есть, более того, во многих странах такой скрининг входит в государственные программы диспансеризации и дает обнадеживающие результаты.
Задолго до появления первых симптомов рака кишки, опухоль, даже очень небольшая по размерам, начинает кровоточить. Эти кровотечения очень необильные, заметить их самостоятельно шансы небольшие (только если это очень низко расположенная опухоль прямой кишки). Но именно на этом основан самый популярный лабораторный метод ранней диагностики кишечных опухолей и полипов – анализ кала на скрытую кровь.
Первое поколение лабораторных тестов на скрытую кровь – так называемые химические тесты, самым распространенным вариантом которых является гваяковый тест (реакция Грегерсона). Он показывает положительный результат, если в кале есть гемоглобин, как человеческий, так и животного происхождения (который может попасть к нам в пищеварительный тракт с потребляемым мясом). С учетом этого, перед сдачей материала на исследование пациент должен несколько дней не употреблять мясной пищи (о чем врачи часто забывают предупреждать пациентов). Кроме этого недостатка, тест имеет недостаточно хорошие показатели чувствительности и специфичности (т.е. на выходе получается много ложноположительных и ложноотрицательных результатов). Единственным большим плюсом подобных тестов является их дешевизна, что позволяет проводить масштабные скрининги за очень небольшие деньги, поэтому эта категория тестов активно используется в государственных программах диспансеризации. В настоящее время этот тест вызывает очень мало доверия у врачей и все ждут, когда более современные варианты лабораторной диагностики заменят реакцию Грегерсона.
Эти современные тесты на скрытую кровь называются иммунохимическими. Их достаточно много, но я в своей повседневной практике имел дело только с одним из них – тестом «Colon View Hb, Hb/Ht” финской кампании BioHit, поэтому могу поделиться только этим опытом. В отличие от химических тестов, иммунохимические позволяют выявлять в кале именно молекулы человеческого гемоглобина и их составляющие, поэтому не требуют соблюдения пациентом вегетарианской диеты перед исследованием. При этом достоверность подобных тестов значимо выше химических. Так, у Colon View по данным проведенных исследований чувствительность составляет около 95-97% (чувствительность говорит о том, что из 100 людей с имеющейся патологией толстой кишки, у 95-97 – тест будет положительным, а у 5 – 7 человек этот тест окажется ложноотрицательным), специфичность – около 87% (этот показатель говорит, о том, что у 87 из 100 здоровых людей, тест будет истинно отрицательным, а у 13 человек - ложноположительным результатом, что потребует дальнейшего дообследования). Это конечно предварительные данные, так как подобные исследования занимают не один десяток лет и проводятся на очень больших группах пациентов, но для медицины, которая, как известно, является не точной наукой, это очень и очень неплохой результат. Дополнительным преимуществом именно этого варианта иммунохимического теста является то, что он рассчитан на самодиагностику, т.е. его можно заказать на дом, пройти и оценить самостоятельно, как тест на беременность.
Пируваткиназный тест, с которым еще несколько лет назад связывали очень много надежд на улучшение показателей лабораторного скрининга рака толстой кишки, этих надежд не оправдал. Пируваткиназа – это нормальный фермент, играющий важную роль в клеточном метаболизме. В опухолевых клетках обычную пируваткиназу заменяет особый ее тип - димерная форма М2-типа, наличие ее в кале и определяется с помощью теста. К сожалению, применительно к колоректальному раку тест не показал тех результатов чувствительности и специфичности, которые необходимы для скринингового теста.
Последний вариант лабораторных тестов и в нашем списке и по давности внедрения – ДНК-тесты. Самым известным представителем этого семейства является ColonGuard, уже дошедший до клинической практики в США. По данным масштабного исследования на 10000 добровольцев, завершенного к настоящему времени, у пациентов с выявленным на ФКС колоректальным раком, ДНК-тест был положителен в 92% случаев. Минус у этого вида лабораторной диагностики один – запредельная стоимость (около 500 долларов за тест). В России тест не зарегистрирован.
Подводя итог нашей обзорной статье, попробую дать несколько советов для тех, кто по прочтению решится заняться своим здоровьем.
Если ваша канцерофобия сильней страха перед медицинскими процедурами – рекомендую для профилактического обследования «классику» - еще раз, достоверней фиброколоноскопии на сегодняшний день методов нет и не предвидится. Есть возможность пройти процедуру под наркозом, правда это довольно накладно, система ОМС такой возможности не предоставляет. Рекомендации по возрасту начала скрининга и его частоте в статье описаны.
Если хочется найти разумный компромисс между своим душевным спокойствием и степенью заморочности обследования, рекомендую сдать анализ кала на скрытую кровь. Самый достоверный вариант такого обследования – иммунохимический тест. Есть возможность заказать его на дом и пройти самостоятельно (тест Colon View). Во многих европейских странах подобный скрининг применяется в течение длительного времени и приносит очень неплохие результаты. Единственное замечание – при выборе этого метода скрининга, тест на скрытую кровь желательно сдавать ежегодно.
Виртуальная колоноскопия – тоже очень неплохой и достаточно достоверный способ ранней диагностики рака кишки, правда самый накладный из описанных в статье, да и доступен он далеко не во всех регионах РФ. С учетом того, что качество этого исследования напрямую зависит от опыта врача, проводящего анализ полученного изображения, рекомендую выбирать клиники, которые давно и в достаточных объемах занимаются МСКТ-колонографией. Для увеличения достоверности можно пройти двойной скрининг – иммунохимический анализ на скрытую кровь и виртуальную колоноскопию.
Материал подготовили Анатолий Иванович Недозимованый, к.м.н., преподаватель кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, сотрудник отделения плановой колопроктологии Санкт-Петербургского Центра колопроктологии, и Смирнова Елена Валерьевна, врач-онколог отделения онкопроктологии Санкт-Петербургского центра колопроктологии
* Обращаем ваше внимание! Данный портал является исключительно информационным и не отправляет запросы и отзывы непосредственно в мед. учереждения. Исключение составляют разделы в которых непосредственно отвечает специалист того или иного учерждения о чем дополнительно сообщается на СТРАНИЦЕ СПЕЦИАЛИСТА.
Имя: *
Email:
| Введите код: |
