Например: головная боль
Предыдущая статья, написанная около 7-8 лет назад, долгое время держалась в топе портала МедТаун по посещаемости, что говорит о непреходящем интересе к теме лечения геморроя. Но, как говорится, ничего вечного в нашем подлунном мире нет, и, хотя большая часть изложенной в ней информации остается актуальной до настоящего времени, поисковые системы уже занесли текст в категорию древних и пыльных манускриптов.
Кроме вечной конкуренции с гигабайтами рекламного мусора за места в поисковых запросах, есть и другие поводы для написания новой версии статьи о лечении геморроя. Во-первых, появились новые методики лечения, а некоторые упоминавшиеся ранее окончательно ушли в прошлое. Во-вторых, у автора этих строк существенно прибавилось стажа и опыта, поэтому немного изменились собственные взгляды и подходы к лечению геморроя. Наконец, радикально изменилась экономическая ситуация в стране, поэтому вопрос «как полечиться наиболее качественно» для очень многих пациентов, к сожалению, дополнился целым рядом новых: «а нужно ли вообще лечиться сейчас, или вопрос с геморроем можно отложить на менее геморройные для семейного бюджета времена?», «какую помощь реально получить бесплатно, в рамках ОМС, и не опасны ли эти мечты для жизни и здоровья?» и т.д…
Самых любознательных читателей с вопросами типа «что такое геморрой», отсылаю к предыдущей версии статьи, где они подробно рассмотрены. Новый вариант я попытался структурно оформить в виде более конкретных и сжатых «инструкций по применению отечественной проктологии».
Итак, информация о лечении геморроя может стать для вас более интересной, чем ютубовские ролики, «Танки онлайн» и курсы валют на РБК в следующих случаях:
1. Вы обратились в клинику по другим поводам, вас не беспокоят жалобы, связанные с геморроем, но после осмотра уролог/гинеколог/эндоскопист с тяжелым вздохом типа «боже, как все запущено» направил вас к коллеге-проктологу.
2. Похожий на пункт №1 повод: вас ничего не беспокоит, но знакомый или родственник слишком живописно веселил вас рассказами о только что перенесенном хирургическом лечении геморроя, вы подумали, что пять минут «позора» сейчас лучше нескольких недель незабываемых ощущений в недалеком будущем и планируете обратиться к проктологу для профилактического осмотра.
3. Вы внезапно и впервые почувствовали, что анекдоты про геморрой на самом деле не повод для веселья, когда болит/кровит/торчит что-то новое и незнакомое в районе родной пятой точки.
4. Все, упомянутое в пункте 3 беспокоит периодами и с различной интенсивностью достаточно давно, но наконец количество перешло в качество, и вы поняли, что ваша личная и общественная жизнь летит под откос. Для девушек и близких к ним по духу мужчин основным мотиватором для обращения к врачу чаще всего является эстетическая сторона вопроса. Для более брутальных джентльменов поводом обычно является стадия запущенности заболевания, при которой каждые посиделки с друзьями за порцией горячительных напитков заканчиваются несколькими днями душеспасительных мыслей о вреде алкоголя и метанием по аптекам в поисках легендарной панацеи.
5. Вы давно и часто замечаете кровь в стуле, и непобежденные вами до конца рудименты здравого смысла подсказывают, что пора пройти обследование. Но вы не сдаетесь и ищете во всемирной паутине успокаивающих советов типа «это геморрой, он есть у всех, пейте ромашку, прикладывайте картошку, и т.д. и жизнь наладится».
Ниже я попробую дать рекомендации по каждому из поводов для обращения к специалисту.
Все современные классификации геморроидальной болезни основаны на степени выраженности симптомов. Почему? Во-первых, потому, что объективно оценить размеры геморроидальных узлов очень сложно (они бывают распластанными, в виде единичных «шариков» с хорошо видимыми границами, в виде сливных «гроздьев» и т.д.). Во-вторых, потому, что далеко не все в выборе лечебной тактики зависит от размеров, имеет значение степень «разболтанности» связочного аппарата, удерживающего геморроидальную ткань, и топографическая анатомия геморроидальных узлов (соотношение наружного и внутреннего компонента, четкость границ между ними и т.д.). И наконец, самое главное: корреляция между симптомами заболевания и стадией геморроя действительно очень высокая, т.е. таких, казалось бы, необъективных критериев вполне достаточно для постановки диагноза.
Соответственно, из вышесказанного логично вытекает современный подход к выставлению диагноза хронического геморроя: «нет жалоб - нет заболевания». При этом гипертрофия кавернозной ткани (увеличение) действительно наблюдается практически у всех людей старше определенного возраста (старше 35-40 лет уж точно), сказывается образ жизни современного городского жителя. С учетом того, что человечество в обозримом будущем не собирается перебираться из городов в леса и бегать на четырех конечностях (если, конечно, политики ему в этом активно не помогут в своей бесконечной мудрости), можно считать это вариантом возрастной нормы…
Возвращаясь к советам, если при отсутствии у вас жалоб вы все-таки попали на прием к проктологу, и вас сразу начинают очень навязчиво склонять к лечению хронического геморроя, стоит задуматься о чистоплотности подходов к зарабатыванию денег в данной клинике. «Огромных» геморроидальных узлов в такой ситуации у вас быть просто не может, даже если вас пытаются убедить в обратном, показывая фотографии (есть целый класс медицинских приборов, называющихся видеоректоскопы, позволяющий во время осмотра такие фото делать, но неподготовленного зрителя, при кажущейся объективности, с их помощью можно убедить в чем угодно, особенно с учетом того, что цифровые камеры снимают с большим увеличением). Мотивация типа «завтра будет поздно» тоже не выдерживает никакой критики. Действительно, геморрой начальных стадий можно полечить очень гуманными малоинвазивными методами (о них ниже), а запущенные стадии, к сожалению, лечатся только хирургическими. Но геморроидальная болезнь развивается очень неторопливо, переход от стадии к стадии занимает даже не месяцы – годы, поэтому повод так сильно спешить с вопросом лечения при отсутствии жалоб может быть только один – срочно сделать чуть богаче специалиста, к которому вы обратились. Еще один (на мой взгляд, самый «гадкий») способ мотивации к лечению – запугивание: «если срочно и сейчас не полечите геморрой – рак». При том, что страшилки про кишечный рак действительно очень актуальны (в большинстве промышленно развитых стран, к которым на удивление пока еще относится и наша многострадальная Родина, он вышел на 2-3 место), достоверной медицинской статистики о связи хронического геморроя с развитием рака прямой кишки на сегодняшний день нет.
Резюмируя изложенное в этом разделе, если у вас по тем или иным причинам возникло желание обратиться к проктологу для профилактического осмотра, то применительно к геморрою большого смысла в этом нет. Превентивно лечить гипертрофию кавернозной (геморроидальной) ткани до клинических проявлений – такой радикальный подход к вопросу не является стандартом и активно используется только в коммерческой медицине по понятным причинам. Исключение составляет только подготовка к беременности, когда превентивное малоинвазивное лечение геморроя бывает оправдано (это тема для отдельной статьи). Но и бороться с желанием посетить проктолога тоже не нужно, правда по другим поводам – онкопрофилактика, особенно если сорокалетний юбилей уже маячит на горизонте либо остался в прошлом. Осмотр проктолога и ректороманоскопия раз в 4-5 лет, плюс ежегодный иммунохимический тест на скрытую кровь в стуле – современный, эффективный и безболезненный способ ранней диагностики рака толстой кишки. Для интересующихся можно прочитать подробную информацию по данному вопросу в отдельной статье.
Обострения геморроя являются самой частой причиной обращения к проктологу (подозреваю, что и самой частой причиной копания в интернете по поводу лечения геморроя). И именно в этот период, сопровождающийся болями и массой прочих интересных ощущений, пациенты наиболее мотивированы на лечение и уязвимы для разнообразных медицинских «разводок». И желающих использовать этот ресурс для зарабатывания денег более чем достаточно, что хорошо видно по рекламным предложениям типа «решим проблему геморроя сразу и навсегда, за одно посещение без боли и предварительной подготовки». В этой фразе, взятой мной для примера с одного из рекламных плакатов практически без изменений, откровенным враньем является все, кроме предлогов.
Для понимания сути проблемы, несколько слов о том, что же называется острым геморроем (или обострением геморроя). Субстратом геморроидальной болезни являются венозные сплетения, расположенные под слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. Они есть у всех людей и являются нормальными анатомическими образованиями. При определенном сочетании неблагоприятных факторов (непривычная большая физическая нагрузка, длительное вынужденное сидение, например, долгий переезд, диетические погрешности, запоры и т.д.) в сосудах геморроидальных сплетений, и так находящихся в постоянно неблагоприятных условиях вследствие нашего образа жизни, нарушается баланс притока и оттока крови, что приводит к образованию тромбов (тромбозу), которые различаются размерами (от просяного зернышка до сливы), бывают единичными либо множественными. Кроме размеров и количества тромбов, клиническая картина также определяется реакцией на процесс окружающих тканей, в виде их воспаления и отека, нередко с образованием участков некроза. Самый неблагоприятный вариант течения острого геморроя – так называемый тотальный тромбоз, когда образование множественных тромбов приводит к циркулярному (по кругу) выворачиванию и ущемлению кавернозной ткани и слизистой оболочки анального канала и прямой кишки. В большинстве случаев тромбы рассасываются полностью, после чего проходят и другие симптомы обострения геморроя (воспаление, отек). Намного реже над тромбом возникает некроз кожи и он выходит наружу (это тоже благоприятный исход заболевания). В очень редких случаях в зоне тромбоза возникает гнойный процесс, называемый острым парапроктитом, что требует хирургического лечения.
Предыдущий абзац я привел для того, чтобы читатели понимали основные моменты, связанные с острым геморроем, а именно:
Из вышесказанного вытекает общепринятая тактика лечения острого геморроя, принятая, например, в нашем Центре колопроктологии. Основной метод лечения обострений заболевания – медикаментозное лечение. Назначаются диета, свечи и мази и препараты группы венотоников. В случаях тотальных тромбозов с выраженным отеком и множественными некрозами дополнительно могут быть назначены антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства и физиотерапия. Если при осмотре выявляется единичный тромб без выраженной воспалительной реакции, то возможно проведение небольшой (и, подчеркиваю, простой и недорогой) хирургической манипуляции, которая называется тромбэктомия (небольшой надрез кожи под местной анестезией, через который тромб выдавливается наружу). Эта манипуляция не является необходимой, и предлагается только если пациент жалуется, что имеющийся тромб вызывает очень большой дискомфорт. При множественных тромбах, выраженном воспалении и тотальных тромбозах тромбэктомия неэффективна. Ежедневного врачебного контроля лечение не требует. Чаще всего повторная консультация назначается через 7-14 дней (предполагаемый срок полного рассасывания тромба). Цель повторной консультации – контроль результатов лечения и дополнительный осмотр для уточнения стадии хронического геморроя. Если пациент перенес первый в жизни тромбоз и регулярных жалоб вне обострения не предъявляет, то с большой долей вероятности общение с проктологом после проведения беседы о здоровом образе жизни на этом заканчивается. Если регулярные симптомы геморроя есть и во время осмотра определяются уже достаточно большие внутренние геморроидальные узлы, пациенту ненавязчиво предлагается в обозримом будущем пройти малоинвазивное либо хирургическое лечение геморроя.
Возвращаясь к советам, если при обращении в клинику вам очень навязчиво, с запугиванием, предлагается что-то вне этой схемы (срочно что-то отрезать за нереальные деньги, сразу начать малоинвазивное лечение хронического геморроя, купить за те-же нереальные деньги неподписанные емкости с «волшебным» препаратом и т.д.), однозначно нужно не полениться и поискать другое лечебное учреждение.
Выбор метода лечения хронического геморроя – самый сложный вопрос, в котором нет единства даже в профессиональном сообществе. Хирурги стационаров нередко придерживаются мнения, что «все ваши лигирования-шмигирования и прочее – чистое шарлатанство, и реально хороших результатов можно добиться только хирургическим лечением». Амбулаторные хирурги часто придерживаются прямо противоположного мнения: «ну прооперируют вас эти врачи-вредители, намучаетесь, а геморрой все равно через какое-то время вернется, лучше периодически поддерживать эту проблему на приемлемом уровне консервативным и малоинвазивным лечением». В принципе, зерно мудрости есть и в том и в другом мнении … С учетом того, что единого стандарта лечения хронического геморроя в настоящее время нет ни в одной стране мира, могу только поделиться собственным отношением к этому вопросу, которое, конечно, тоже не является истиной в последней инстанции. В защиту своего мнения могу только сказать, что оно основано на собственной 19-летней практической работе, в течение которой я выполнял 2-10 операций по поводу хронического геморроя в неделю и в 2-3 раза больше малоинвазивных манипуляций. И такого количества собственных наблюдений и такого времени наблюдения за пациентами, на мой взгляд, вполне достаточно для более-менее объективной оценки.
Итак, основной момент, уже упомянутый мной в предыдущей версии статьи - методов лечения, которые бы гарантировали 100% избавление от геморроя на всю жизнь, на сегодняшний день нет. После применения любых современных малоинвазивных и хирургических методик остается достаточно субстрата для рецидива заболевания в отдаленном периоде при сохранении того-же образа жизни (а радикально его поменять современный человек не может). Соответственно, если вы решили заняться проблемой избавления от геморроя, ставить себе цель найти самый «надежный», а уж тем более «самый современный» метод лечения – не лучшая идея. Почему? Несмотря на появление большого количества новых методик, самым «надежным» методом лечения в плане наиболее длительного безрецидивного периода и наименьшего процента рецидивов остается классическая геморроидэктомия. Но при этом, обратная сторона этой «надежности» - самый длительный и самый неприятный реабилитационный период. Классические малоинвазивные методики (лигирование, склеротерапия, инфракрасная коагуляция), в свою очередь, имеют самый большой процент рецидивов, который наступает существенно раньше, но при этом проходят практически без реабилитации, то есть без отрыва от привычной жизни и с минимумом болевых ощущений. Альтернативные новомодные малоинвазивные методы (HAL-RAR, лазерная субмукозная деструкция кавернозной ткани) по степени неприятных ощущений занимают промежуточное положение, при этом их «надежность» изучена недостаточно, а стоимость существенно превышает стоимость классических методик. Вопрос: если в одном случае вы 3-4 раза заглянете к проктологу на 10 минут по дороге на работу, и избавитесь от симптомов геморроя на 5-6 лет с вероятностью рецидива в 40-50% и возможностью повторить эти гуманные процедуры, в другом случае ляжете на 5-7 дней в стационар, перенесете наркоз, и будете реабилитироваться 1-1,5 месяца, при этом избавитесь от симптомов геморроя на 8-12 лет с вероятностью рецидива в 20-30%, а в третьем случае отдадите мешок денег, помучаетесь чуть меньше, чем после классической геморроидэктомии, и при этом получите непрогнозируемый результат - что лучше? Понятно, что очевидного и однозначного ответа на этот вопрос нет ни у кого.
По моему мнению, относится к лечению геморроидальной болезни нужно с позиций чисто симптоматического лечения, при этом учитывать нужно комплекс факторов: не только вероятность рецидива, но и степень неприятных ощущений для пациента, период нетрудоспособности и стоимость процедур. То есть цель терапии не «избавиться от геморроя», а «избавиться от симптомов геморроя на максимальный срок наиболее гуманным и дешевым из показанных пациенту методов». При этом хочется обратить внимание читателей, что для каждой из методик лечения хронического геморроя есть свои показания, которые определяют, насколько тот или иной метод окажется эффективным в каждом конкретном случае. Эти показания носят достаточно расплывчатый характер, и в основном базируются на клиническом опыте специалиста, к которому вы обратились. Поэтому задача, которую решает врач-проктолог – подобрать для каждого пациента оптимальную в его случае методику из существующих на данный момент, и задача эта довольно непростая. Во-первых, решить ее адекватно может только специалист, имеющий достаточный опыт применения большинства существующих методик лечения геморроя. Во-вторых, доктор должен быть максимально изолирован от коммерческой составляющей такого выбора (например, клиника только что купила очень дорогостоящий лазер, и при этом не имеет возможности проводить классические операции в силу банального отсутствия анестезиологической службы и операционной, понятно, что выбор метода лечения в тактом случае будет очень ограниченным и определяться в основном чисто парамедицинскими факторами).
Переходя к советам, подбирать для себя метод лечения хронического геморроя, начитавшись рекламных статей в интернете – тактика в корне неправильная, поскольку к каждому методу есть свои показания и противопоказания, «лучшего» просто не существует вне привязки к особенностям анатомии геморроидальных узлов в каждом конкретном случае. Подбирать нужно не методику, а специалиста и клинику, причем критерием должны служить опыт врача и наличие в клинике максимального спектра возможностей и оборудования для лечения геморроя. В каком-то смысле этот совет, конечно, является саморекламой, так как наиболее подходящим этим критериям учреждением в Санкт-Петербурге является Санкт-Петербургский центр колопроктологии, в котором я работаю. Но для объективности могу добавить, что в нашем городе есть несколько государственных и коммерческих клиник, которые я мог бы смело порекомендовать как альтернативу, правда их можно пересчитать буквально по пальцам одной руки (приводить их список не буду, чтобы статью окончательно не сочли рекламной, тут, как говориться, гугл вам в помощь).
Отдельно хочется еще раз остановиться на вопросе онкопрофилактики. Если вы регулярно видите кровь в стуле (даже следы на туалетной бумаге), если беспокоят другие жалобы, при которых в глубине души вы профильным для меня органом чувствуете, что стоит пообщаться с доктором – не отказывайте себе в этом удовольствии (оно, конечно, очень сомнительное, но не такое ужасное и неприятное, как кажется). Я мог бы привести очень много примеров из своей клинической практики, когда такое «завтра, завтра не сегодня..» ломало жизни очень нестарых и вполне разумных людей (и жизни их родных и близких), но очень не люблю этот способ мотивации… Убедитесь, что ничего криминального ваши жалобы за собой не несут, а потом смело можете обсуждать с Малаховым размер лечебного огурца или со своим гуру позу, которая избавляет от геморроя поколения йогов и им сочувствующих - это уже невинные «детские шалости», которые однозначно не избавят от общения с проктологом в будущем, но, по крайней мере, не принесут горя вам и вашим близким в настоящем.
В заключение, приведу краткие сведения о существующих в настоящее время методах лечения хронического геморроя, включающие описание, примерные показания (еще раз, они очень расплывчаты), доступность в системе ОМС, ощущения для пациента, вероятные осложнения, эффективность.
Классификация современных методов хирургического и малоинвазивного лечения геморроя приведена ниже:
Суть метода: Введение в ткань геморроидального узла препаратов, вызывающих склероз окружающих тканей, что приводит как с «сморщиванию» и уменьшению в размерах самого узла, так и уменьшению притока крови к узлу за счет вовлечения в процесс склероза геморроидальных сосудов.
Доступность: Лечение проводится только в платном порядке и по полисам ДМС, стоимость относительно невысокая
Показания: Небольшие, не выпадающие из заднего прохода внутренние геморроидальные узлы. При большем размере узлов лечение малоэффективно, при наличии наружных узлов не показано
Ощущения пациента: лечение проводится амбулаторно, без обезболивания, каждая процедура занимает несколько минут. Возможна как одномоментная склеротерапия всех геморроидальных узлов, так и раздельная (раз в 1-2 недели) поэтапная склеротерапия каждого узла. Сама процедура безболезненна (проводится обычным шприцем, укол делается в зону, лишенную болевой рецепции), после процедуры существенных болевых ощущений также нет.
Возможные осложнения: возникновение гнойников (острый парапроктит) в зоне введения препарата, вероятность менее 1%
Эффективность: в той или иной степени возврат симптомов геморроидальной болезни через 3-5 лет более, чем в 50% случаев
P.S. Некоторые клиники предлагают склеротерапию с применением аппарата «Проксон». В этом варианте препарат подается с помощью ультразвукового распыления, что приводит к более надежному и равномерному распределению склерозанта в подслизистом слое, что теоретически увеличивает эффективность процедуры. Применение прибора делает процедуру более болезненной для пациента (требует обезболивания), более дорогостоящей. Данные об эффективности уточняются.
Суть метода: По показаниям к применению, ощущениям пациента и результатам метод является альтернативой склеротерапии. Суть методики заключается в коагуляции (прижигании) сосудистых ножек геморроидальных узлов с помощью инфракрасного коагулятора (IRC) либо хирургического лазера (в литературе и интернете этот вариант часто называется HeLP), что приводит к уменьшению притока крови к узлу. Существенной разницы в результатах, по моему опыту, действительно нет (единственное – склеротерапия переносится легче для пациента и чуть более надежна). Выбор между склеротерапией, IRC и HeLP целиком зависит от предпочтений и опыта специалиста, к которому вы обратились за помощью и наличия в клинике соответствующего оборудования.
Доступность: Лечение проводится только в платном порядке, стоимость относительно невысокая (сравнимая со склеротерапией, правда применение дорогостоящего лазера может существенно увеличить стоимость, инфракрасный коагулятор – прибор на порядок более дешевый)
Показания: Небольшие, не выпадающие из заднего прохода внутренние геморроидальные узлы. При большем размере узлов эффективность существенно снижается, при наличии наружных узлов не показано
Ощущения пациента: лечение проводится амбулаторно, без обезболивания (достаточно обработки слизистой оболочки лидокаиновым спреем), каждая процедура занимает около 5 минут. Возможна как одномоментная обработка всех геморроидальных узлов, так и раздельная (раз в 1-2 недели) поэтапная обработка каждого узла. Сама процедура малоболезненна (дольше и неприятней склеротерапии), после процедуры существенных болевых ощущений как правило нет.
Возможные осложнения: кровотечение, вероятность около 1-2%
Эффективность: в той или иной степени возврат симптомов геморроидальной болезни через 3-5 лет более, чем в 50% случаев
Суть метода: Перетягивание геморроидального узла у основания плотным кольцом из медицинского латекса, что приводит к постепенному некрозу и отторжению узла вместе с кольцом и запустеванию питающего сосуда. Процедура проводится с помощью специальных инструментов – лигаторов, которые бывают нескольких типов, в частности механические и вакуумные. Для пациента особой разницы в применяемом инструменте нет, выбор зависит от предпочтений специалиста.
Доступность: В большинстве регионов РФ, в частности в Москве и Санкт-Петербурге, лечение проводится только в платном порядке и по полисам ДМС, стоимость относительно невысокая (сравнимая со склеротерапией). Несколько курсантов, приезжавших к нам на курсы повышения квалификации, делились информацией о том, что у них лигирование входит в систему ОМС, но из каких регионов они приезжали, вспомнить затрудняюсь.
Показания: В целом, показания к лигированию существенно шире, чем показания к ранее описанным методикам. Оптимально - подвижные, выпадающие из заднего прохода внутренние геморроидальные узлы при отсутствии наружные узлов, либо при умеренной выраженности наружного компонента. При наличии единичных анальных бахромок возможно комбинированное лечение с дополнительным амбулаторным удалением бахромок под местной анестезией. При наличии выраженного наружного компонента геморроя лигирование не показано.
Ощущения пациента: лечение проводится амбулаторно, без обезболивания (слизистая обрабатывается лидокаиновым спреем), каждая процедура занимает несколько минут. За 1 раз проводится лигирование 1 узла, раз в 10-14 дней. Сама процедура практически безболезненна, но в первые 1-2 суток после проведения пациент в большинстве случаев испытывает неприятные ощущения разной интенсивности, от легкого дискомфорта до тупых, тянущих болей, требующих приема обезболивающих препаратов.
Возможные осложнения: кровотечения, вероятность 1-3%, возникновение гнойников (острый парапроктит) в зоне наложения кольца, вероятность менее 1%
Эффективность: в той или иной степени возврат симптомов геморроидальной болезни через 4-6 лет примерно в 40% случаев
Методика биполярной электрокоагуляции геморроидальных узлов не выдержала конкуренции с вышеописанными альтернативными методами: более «заморочная» для специалиста, чуть более неприятная для пациента и т.д. Привожу ее описание, так как в интернете до сих пор встречаются немногочисленные предложения от клиник, которые закупились в свое время биполярными электрокоагуляторами (последний, активно продвигаемый в РФ аппарат этого типа – чешский «Геморрон»). Подробного описания по пунктам приводить не буду (см. выше, в информации по склеротерапии и инфракрасной коагуляции), но если вам предлагают полечиться этим методом, то больших минусов в этом предложении нет, если доктор обладает достаточным опытом проведения данного вида лечения.
Суть метода: Один из зарубежных производителей медицинских лазеров, который начал несколько лет назад активно продвигать эту методику на территории РФ, называет ее LHP (лазерная геморроидальная пластика). При ее проведении лазерный световод через прокол кожи вводится в подслизистый слой (грубо говоря, в геморроидальный узел), далее проводится лазерная коагуляция («выжигание») кавернозной (геморроидальной) ткани с минимальным повреждением слизистой оболочки, покрывающей узел.
Как показывает моя практика, пациенты относятся к лазерам с большим трепетом и доверием, каждый 2-3 пациент при обсуждении методов лечения спрашивает «а нельзя ли полечиться лазером». При этом в представлении пациента, насколько я понимаю, такое лечение выглядит примерно так: сверкнет красивый лазерный луч и геморрой исчезнет абсолютно без всяких болевых ощущений. К сожалению, на практике это совсем не так. Лазеры в хирургии применяются как режущий и коагулирующий («заваривающий» сосуды) инструмент, поэтому хирургическое лечение геморроя с применением лазеров по степени неприятных ощущений ничем не отличается от операций с применением, например, электрохирургического и ультразвукового оборудования (об этом ниже). Методика LHP наиболее соответствует «лазерофильным» чаяниям пациентов, так как в этом случае удаления геморроидальных узлов не проводится, а следовательно, не остается ран в наиболее чувствительной зоне заднего прохода. Но нужно понимать, что эта процедура намного более неприятная, чем, например, лигирование латексными кольцами и склеротерапия (с помощью которых достигается схожий эффект – уменьшение объема кавернозной ткани), при этом стоящая на порядок дороже. Ее применение было бы оправдано только при однозначно доказанной большей эффективности по сравнению с классическими конкурентами, но пока достаточной доказательной базы по этому поводу я в литературе не видел. К сожалению, это единственный из описанных в статье методов лечения, по поводу которого у меня пока нет и своего мнения. Мы договорились об апробации оборудования с несколькими фирмами-производителями лазеров, так что надеюсь в ближайшее время этот пробел закроется, пока активно ее рекомендовать либо ругать не берусь.
Доступность: Лечение проводится только в платном порядке, предложений на рынке пока не много, оборудование очень дорогое, поэтому стоимость высокая
Показания: в процессе уточнения, оптимально, как и в случае других малоинвазивных методов, это внутренние геморроидальные узлы при отсутствии наружные узлов, либо при умеренной выраженности наружного компонента. При наличии единичных анальных бахромок возможно комбинированное лечение с дополнительным амбулаторным удалением бахромок под местной анестезией.
Ощущения пациента: проколы кожи, введение световода, да и сама лазерная коагуляция – достаточно болезненные процедуры, поэтому манипуляция проводится под местной анестезией либо с внутривенным наркозом в условиях операционной. Своих данных об ощущениях в процессе реабилитации, к сожалению, пока нет.
Возможные осложнения: данные в процессе изучения, несколько пациентов с кровотечениями после LHP на наше экстренное отделение уже поступали, также очевидна вероятность возникновения гнойников (острых парапроктитов).
Эффективность: данные в процессе накопления
Альтернативные названия: DHAL-RAR, дезартеризация с мукопексией, шовное лигирование, проксимальное лигирование, перевязка геморроидальных артерий под контролем допплера.
Суть метода: Суть первого варианта методики (HAL, DHAL), предложенного в 1995 году, заключалась в перевязке сосудов, приносящих кровь к геморроидальному сплетению, без удаления самих геморроидальных узлов, что теоретически должно приводить к существенному уменьшению их размеров. Поиск сосудов осуществляется с помощью ультразвукового аппарата, оснащенного аноскопом со встроенным допплеровским датчиком. Очень долгое время публиковались данные о высокой эффективности данной методики (до 95% хороших результатов). При этом в нашем Центре результаты апробации оказались хуже на несколько порядков (о чем я писал в предыдущей статье). Как это часто бывает в медицине, через какое-то время фирмы-производители аппаратов для HAL перестали спонсировать исследования в этой области, и на свет стала вылезать более-менее объективная информация, полностью соответствующая нашему мнению.
Несколько лет назад был предложен новый вариант методики, при котором кроме прошивания сосудов, выполняется подтягивание геморроидальных узлов с помощью обвивных швов (RAR, мукопексия). По нашим данным, эта «реинкарнация» намного более эффективна. Назвать эту методику «лучшей» из существующих я поводов не вижу, но, по крайней мере, она заняла свою нишу, в которой приносит очень неплохие результаты.
Доступность: Лечение проводится только в платном порядке и по полисам ДМС, в коммерческих клиниках стоимость достаточно высокая, так как для операции требуются дорогие расходные материалы (специальный шовный материал и аноскопы со встроенным допплеровским датчиком, которые рассчитаны на 4-5 процедур). В государственных клиниках, в т.ч. в нашем Центре, стоимость существенно ниже (на момент написания статьи около 35-40 т.р. в зависимости от выбранной степени комфорта с учетом наркоза и пребывания в стационаре).
Показания: Примерно совпадают с показаниями к латексному лигированию, но при выраженном пролапсе (выпадении) геморроидальных узлов с помощью мукопексии можно добиться более качественного его устранения, чем при лигировании.
Ощущения пациента: Некоторые клиники проводят HAL-RAR под местной анестезией, но процедура достаточно длительная (занимает порядка 30 минут), и для пациента это не лучший вариант. Поэтому в большинстве клиник (в том числе у нас) манипуляция проводится под внутривенным наркозом либо спинальной анестезией с госпитализацией пациента на 2-3 дня.
Возможные осложнения: Кровотечения, парапроктиты. По частоте – данные в процессе накопления.
Эффективность: Данные также в процессе накопления, но по крайней мере после HAL-RAR пациенты перестали возвращаться к нам с рецидивами через 1-2 года, что было характерно для HAL.
Суть метода: При классической геморроидэктомии геморроидальные комплексы удаляются. Есть несколько вариантов техники операции, при которых раны анального канала остаются открытыми, полностью либо частично ушиваются. Пациенты часто немного «зацикливаются» на вопросе, какой хирургический инструмент при этом используется (варианты – лазер, электрохирургический инструмент, в том числе радиоволновой, ультразвуковые скальпеля). По этому поводу могу повторить то, что уже писал в первой версии статьи – для пациента это не имеет значения, поскольку ни сроки заживления, ни степень неприятных ощущений, ни количество осложнений от этого практически не зависят. Выбор инструмента для работы важен в первую очередь для хирурга и именно от его хирургических навыков на 99% зависит успех лечения. Однозначно могу сказать, что классическую операцию хирургическим лазером делать очень неудобно при полном отсутствии каких-либо преимуществ. Остальные инструменты имеют плюсы и минусы в каждом конкретном случае, поэтому это должно быть выбором хирурга, а не пациента.
Доступность: Геморроидэктомия выполняется бесплатно, в рамках системы ОМС.
Показания: В настоящее время проктологи стараются максимально использовать малоинвазивные методики, хирургическое лечение, по статистике, применяется не более, чем в 30% случаев (еще 7-8 лет назад ситуация была прямо противоположной). Но, к сожалению, при некоторых формах течения геморроидальной болезни операция является единственно возможным вариантом лечения. В первую очередь – при больших наружных геморроидальных узлах. Есть и другие показания, но моих талантов не хватает, чтобы объяснить их неподготовленному читателю.
Ощущения пациента: В Европе геморроидэктомию выполняют в рамках «хирургии одного дня», этой же практики придерживаются в некоторых коммерческих клиниках у нас. В государственной медицине принято держать пациента в стационаре 4-7 дней (не потому, что у нас это делают хуже, по-другому и т.д., это связано с особенностями нашей системы ОМС, т.е. имеет чисто организационные причины). Операция проводится под внутривенным наркозом либо спинальной анестезией, занимает около 20-30 минут. Первые сутки после операции очень неприятны для пациента, дальше идет «светлый промежуток» до первого стула, после которого неприятных ощущений также хватает. Более-менее ситуация с болевым синдромом стабилизируется к 5-6 дню, к полноценной работе большинство пациентов возвращаются через 2 недели с момента операции (если есть возможность «частичной занятости», то раньше). Полный период заживления ран – около 1,5 месяцев.
Возможные осложнения: кровотечения, вероятность около 4-5%, возникновение гнойников (острый парапроктит), вероятность около 1-2%
Эффективность: при всех своих минусах, связанных с неприятным послеоперационным периодом, геморроидэктомия является «золотым стандартом» лечения геморроя с наилучшими результатами. Рецидивы заболевания наблюдаются в сроки более 10 лет, частота рецидивов по литературным данным колеблется от 10 до 30%.
Суть метода: Операция Лонго (слизисто-подслизистая резекция, геморроидопексия, PPH) – относительно новая методика хирургического лечения геморроя, при которой выше геморроидальных узлов с помощью одноразового аппарата-степплера циркулярно (т.е. по всей окружности) иссекается участок слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, с одномоментным наложением аппаратного шва. Манипуляция приводит к подтягиванию узлов и уменьшению их размеров за счет пересечения сосудов. Поскольку операция проводится выше богатой рецепторами зоны анального канала, болевой синдром в раннем послеоперационном периоде существенно меньше, чем после классической геморроидэктомии.
Доступность: Лечение проводится в платном порядке и по квотам на ВМП (по квотам операцию проводит очень небольшое количество государственных клиник, в Петербурге, насколько я знаю, пока нет ни одной, но мы над этим работаем). Стоимость операции высокая, так как для ее проведения требуется одноразовый аппарат, который на момент написания статьи стоит около 16-20 т.р. (есть более дешевые китайские степплеры, есть дорогие европейские и американские).
Показания: До середины 2000-х годов был период большой увлеченности новой методикой в Европе (в России она изначально приживалась плохо из-за высокой стоимости), она предлагалась как полная альтернатива классической геморроидэктомии. Но, как и в случае с HAL, по прошествии времени, рассасывании маркетингового ажиотажа, созданного фирмами-производителями аппаратов, и оценки отдаленных результатов лечения, сейчас показания к слизисто-подслизистой резекции стали намного более взвешенными. Операция однозначно не показана при больших наружных геморроидальных узлах, операцией выбора является при циркулярном (по кругу) выпадении геморроидальных узлов со слизистой прямой кишки, либо при комбинации геморроя с ректоцеле (у женщин). В докладах на последних европейских конференциях приводились цифры соотношения классической геморроидэктомии к операции Лоного в европейских стационарах - примерно 80:20%. В нашем центре, при ответственном подходе к показаниям, эта цифра еще меньше.
Ощущения пациента: Операция проводится под внутривенным наркозом либо спинальной анестезией, занимает около 20-30 минут.
Возможные осложнения: как и при классической геморроидэктомии, кровотечения, вероятность около 4-5%, возникновение гнойников (острый парапроктит), вероятность около 1-2%.
Эффективность: Методика молодая, поэтому дискуссии об отдаленных результатах до сих пор идут, но если операция применяется по показаниям, они примерно соответствуют классической геморроидэктомии.
В заключение, надеюсь статья поможет добравшимся до нее читателям более-менее подготовиться к битве с отечественной медициной за собственное здоровье. Если вас что-то смущает в подходах клиники, в которую вы обратились за лечением, поискать специалиста для «второго мнения» - более, чем здравая идея. При этом, запаренный доктор в слегка помятом халате, которого ждет у кабинета толпа страждущих и в глазах которого вы можете прочитать такое-же как и у вас горячее желание оказаться максимально далеко от данного лечебно-профилактического учреждения (усредненный портрет докторов нашего Центра :) ), с большей долей вероятности расскажет вам правду о вашем здоровье, чем специалисты в мраморно-позолоченном антураже коммерческой медицины. Если сервис государственной клиники подкосит вас с порога, сбежать обратно, вооруженным знанием и пониманием, никогда не поздно.
Материал подготовил Анатолий Иванович Недозимованый, к.м.н., доцент курса колопроктологии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, сотрудник отделения плановой колопроктологии Городского Центра колопроктологии.
С дополнительной информацией о методах диагностики и лечения проктологических заболеваний можно ознакомиться на портале www.proctolog.online
* Обращаем ваше внимание! Данный портал является исключительно информационным и не отправляет запросы и отзывы непосредственно в мед. учереждения. Исключение составляют разделы в которых непосредственно отвечает специалист того или иного учерждения о чем дополнительно сообщается на СТРАНИЦЕ СПЕЦИАЛИСТА.
Имя: *
Email:
| Введите код: |
