Например: головная боль
Социальная значимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) определяется как ее исключительно широкой распространенностью среди населения экономически развитых стран, так и прогрессивным ростом весьма грозных осложнений.
В соответствии с соглашением, принятым в Монреале в 2006 году, в на-стоящее время ГЭРБ рассматривается как комплекс клинических симптомов или осложнений, возникающих в результате заброса желудочного содержимого в пищевод.
В настоящее время маркером ГЭРБ считается наличие изжоги 1 раз в неделю или чаще. В странах Западной Европы и Северной Америки клинические проявления желудочно-пищеводного рефлюкса отмечают около 20% населения. В различных регионах России заболеваемость ГЭРБ колеблется от 11% до 14%. К сожалению, указанные данные являются ориентировочными, поскольку отражают распространенность ГЭРБ лишь у жителей мегаполисов развитых стран, и не охватывают все социальные группы населения.
Ассоциированные с рефлюксной болезнью вторичные изменения слизистой оболочки пищевода подразделяются на воспалительные (язвенные эзофагиты, стриктуры) и диспластические (пищевод Барретта, аденокарцинома Барретта). Однако подобная систематизация является условной, поскольку часто отмечается сочетание этих процессов.
Среди перечисленных осложнений ГЭРБ наибольший теоретический и практический интерес представляет феномен желудочно-кишечной метаплазии эзофагеального эпителия – пищевод Барретта. Исключительная клиническая значимость данного состояния обусловлена его доказанной ролью в развитии крайне неблагоприятной в прогностическом отношении железистой карциномы пищевода (аденокарциномы Барретта) (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Аденокарцинома пищевода, развившаяся на фоне пищевода Барретта (эзофагоскопия)
Рисунок 2. Аденокарцинома пищевода, развившаяся на фоне пищевода Барретта (Хромоэзофагоскопия с метиленовым синим)
Распространенность пищевода Барретта варьирует от 2,2-8,5% среди субъектов, прошедших скрининговую фиброэзофагогастроскопию, до 10-20% от общего числа пациентов, страдающих ГЭРБ.
Современные представления о механизмах развития пищевода Барретта основаны на результатах многочисленных морфологических, физиологических, биохимических, иммуногенетических исследований. Непосредственной причиной возникновения метаплазии является воздействие содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки на слизистую оболочку пищевода (дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс).
Метаплазия (переход одного вида тканей в другой в пределах одного зародышевого ростка) является приспособительной реакцией, развивающейся при возникновении тех или иных неблагоприятных условий. Применительно к пищеводу Барретта, суть процесса направлена на замещение восприимчивого к кислоте и дериватам желчи эзофагеального плоского эпителия на более устойчивый цилиндрический. Преобладание в рефлюктате кислого компонента приводит к развитию метаплазии по желудочному типу, щелочного (желчного) – по кишечному.
При естественной реализации гистогенетических механизмов трансформации железистого эпителия участки метаплазии слизистой пищевода являются структурно нормальными. Однако часто возникающие нарушения процессов дифференцировки и детерминирования тканей могут приводить к развитию диспластических изменений, резко повышающих риск развития аденокарциномы.
До настоящего времени не до конца понятными остаются факторы, при-водящие к трансформации метаплазированного пищеводного эпителия в железистую карциному. В молекулярно-генетических исследованиях последних лет у части пациентов с пищеводом Барретта описаны мутации или потеря стволовыми клетками генов, блокирующих развитие неоплазии (p53, APC, DCC, VHL, Rb и др.). Определенную роль в онкогенезе могут играть дериваты желчи, по-падающие в просвет пищевода при рефлюксе и выступающие в качестве мутагенов. Вероятно, углубленное изучение различных аспектов патогенетической цепи “дуодено-гасто-эзофагенальный рефлюкс – цилиндроклеточная метаплазия пищевода – эзофагеальная аденокарцинома” позволит понять непосредственные причины инициации, возникновения и прогрессирования заболевания.
По данным статистических исследований риск малигнизации метаплазированного эпителия при пищеводе Барретта колеблется от 5,4 до 12% в течение жизни, или 1 на 50-200 пациенто-лет наблюдения.
Условиями, приводящими к развитию ГЭРБ и ее осложнений, являются угнетение пищеводного клиренса (способности органа к самоочищению), несостоятельность барьерной функции гастро-эзофагеального перехода и повышение давления в расположенных ниже отделах пищеварительного тракта.
Снижение клиренса пищевода чаще обусловлено его гипокинезией или уменьшением образования слизи эпителием. Повреждение органа рефлюктатом усугубляется при недостаточной выработке слюнной жидкости или изменении ее химических свойств, а также некоторыми другими причинами. Гипертензия в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки может быть вызвана наличием органических (опухолей, язвенной болезни, дивертикулов) или функциональных причин (атония толстой кишки, хронические запоры, дисбиозом и т.д.). Однако перечисленные факторы определяют тяжесть заболевания и характер возникающих осложнений, а не его возникновение. Наибольшее же значение для манифестации рефлюксного синдрома имеет несостоятельность механических барьеров для заброса желудочного содержимого в пищевод, практически всегда являющаяся следствием хиатальной грыжи (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Дислокация гастро-эзофагеального перехода в средостение приводит к изменению естественных анатомических взаимоотношений в этой зоне и разрушению всех основных компонентов антирефлюксного механизма. Сглаживание угла впадения пищевода в желудок (His) нарушает запирательную функцию складки Губарева и слизистой “розетки”. При значительном расширении хиатального отверстия исчезает компрессионный эффект диафрагмальных ножек. Абдоминальный отдел пищевода, смещенный в область отрицательного давления грудной полости, утрачивает свою клапанную функцию. Прямым следствием изменения анатомического положения гастро-эзофагеального перехода является дезорганизация моторики кардиального жома и всего пищевода.
Так с позиции современных знаний представляется патогенез одного из самых грозных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - пищевода Барретта.
В подавляющем большинстве случаев ГЭРБ характеризуется классическими признаками: изжогой, неприятным вкусом во рту, отрыжкой, болью в эпигастрии или за грудиной. Чаще клинические проявления усиливаются в ночное время, после еды или при физической нагрузке. Развитие цилиндроклеточной метаплазии не имеет специфических симптомов. При латентном течении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни пищевод Барретта может быть случайной находкой при эндоскопическом исследовании. Указанный вариант заболевания в связи с отсутствием субъективных проявлений ГЭРБ является наиболее опасным с точки зрения трансформации метаплазированного эпителия в железистый рак пищевода (аденокарциному Барретта).
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основывается на ее клинических симптомах, результатах суточного мониторинга уровня кислотности в просвете пищевода (pH-метрии) и результатах эндоскопического исследования (с применением красителей, режимов ZOOM и NBI) (рис. 3, 4, 5, 6).
Рисунок 3. Пищевод Барретта. Желудочная метаплазия пищеводного эпителия (Хромоэзофагоскопия с метиленовым синим)
Рисунок 4. Пищевод Барретта. Кишечная метаплазия пищеводного эпителия (ZOOM-хромоэзофагоскопия с метил. синим)
Рисунок 5. Пищевод Барретта. Кишечная метаплазия пищеводного эпителия (Эзофагоскопия в режиме NBI)
Рисунок 6. Пищевод Барретта. Кишечная метаплазия пищеводного эпителия (ZOOM-эзофагоскопия)
Для уточнения причины желудочно-пищеводного заброса (подтверждения или исключения хиатальной грыжи) и оценки моторно-эвакуаторной функции пищевода дополнительно используется полипозиционное рентгенологическое сканирование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом (BaSO4). Применение специальных приемов при рентгено-лучевом исследовании позволяет выявить анатомическую причину ГЭРБ практически во всех случаях (рис. 7, 8).
Рисунок 7. Аксиальная кардиофундальная хиатальная грыжа
Рисунок 8. Смешанная кардиофундальная хиатальная грыжа
Рентгеноконтрастное исследование
Дополнительную информацию о нарушениях сократительной способности пищевода, причинах снижения эзофагеального клиренса, недостаточности кардиального сфинктера позволяет получить эзофагоманометрия. Тип цилиндроклеточной метаплазии и потенциальный риск трансформации в аденокарциному при пищеводе Барретта определяется при морфологическом исследовании биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании (рис. 9, 10, 11, 12).
Рисунок 9. Хроническое воспаление с очаговой кишечной метаплазией эпителия в пищеводе без признаков неоплазии (Окраска альциановым синим, х40)
Рисунок 10. Выраженный воспалительный процесс в слизистой оболочке при пищеводе Барретта (Окраска гематоксилин-эозином, х100)
Рисунок 11. Выраженное воспаление и кишечная метаплазия с неоплазией при пищеводе Барретта (Окраска альциановым синим, х400)
Рисунок 12. Слизеобразующая аденокарцинома пищевода (Окраска гематоксилин-эозином, х400)
Анализ pH в просвете пищевода в течение суток позволяет подтвердить наличие желудочно-пищеводного заброса и определить его характер. Преобладание в составе рефлюктата щелочного (желчного) компонента является пред-посылкой к возникновению и прогрессированию кишечной метаплазии, т.е., потенциальному риску развития аденокарциномы Барретта.
Совокупность информации, полученная в результате перечисленных диагностических мероприятий, основанием для формирования индивидуализированной лечебной стратегии.
В настоящее время существуют два принципиально противоположных направления терапии ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта – хирургическое и консервативное. Обе концепции предполагают устранение основного патогенетического звена заболевания – желудочно-пищеводного рефлюкса. Медикаментозная доктрина подразумевает подавление секреторной функции желудка, в то время как оперативная – восстановление естественных и создание дополнительных механизмов антирефлюксного барьера.
Логика сторонников консервативной (медикаментозной) стратегии опирается на результаты экспериментальных и клинических работ, демонстрирующих относительно невысокий статистический риск развития железистого рака пищевода на фоне цилиндроклеточной метаплазии без дисплазии. Устранение основных симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса, отсутствие отрицательной эндоскопической и гистологической динамики - являются критериями эффективности фармакологической терапии. Применение современных антисекреторных и улучшающих моторику пищевода препаратов позволяет добиться стабилизации течения заболевания. Безопасность и рациональность подобной концепции нашли подтверждение в проспективных исследованиях последнего времени.
Положительная сторона хирургической концепции заключена в идее онократной и радикальной редукции ключевого звена патогенеза цилиндроклеточной метаплазии пищеводного эпителия – гастро-эзофагеального рефлюкса. Устранение фактора агрессии постепенно приводит к обратному развитию метапластических изменений, исключая, таким образом, риск развития аденокарциномы Барретта.
Важным преимуществом оперативного лечения перед медикаментозным является эффективное предотвращение щелочного (дуодено-гастро-эзофагеального) рефлюкса, играющего ключевую роль в развитии заболевания. До настоящего времени в арсенале фармакологии отсутствуют надежные средства, нивелирующие повреждающее воздействие дериватов желчи на слизистый покров пищевода. Лишь создание механического барьера для заброса желудочно-дуоденального содержимого может препятствовать прогрессированию мета- и неопластических изменений эзофагеального эпителия. Кроме того, в основе восходящего щелочного рефлюкса нередко лежит не только несостоятельность запирательной функции пилорического и нижнего пищеводного сфинктеров, но и хроническая гипертензия двенадцатиперстной кишки. Органическая причина подобных нарушений требует дополнительных диагностических мероприятий и чаще всего предполагает хирургический метод коррекции.
Отдельным вопросом стратегии лечения пациентов с пищеводом Барретта остается определение показаний к проведению эндоскопической абляции метаплазированного эпителия. С позиции современных знаний о морфогенезе аденокарциномы Барретта, выполнение деструкции при различных вариантах желудочной трансформации слизистой оболочки пищевода считается необоснованным. Целесообразность проведения данной процедуры при метаплазии c легкой неоплазией до настоящего времени остается предметом дискуссии. Общепризнанным показанием к абляции (аргоноплазменной коагуляции, фотодинамической терапии, высокочастотной деструкции или резекции слизистой оболочки пищевода) является кишечная метаплазия с тяжелой дисплазией или ранний рак пищевода. После проведения эндоскопического этапа лечения проводится длительная фармакологическая терапия с периодическим эндоскопическим контролем.
Хирургическая концепция подразумевает комбинированное устранение основного патогенетического фактора метаплазии – хронического гастро-эзофагеального рефлюкса и абляцию потенциально опасных (с точки зрения развития аденокарциномы) изменений слизистой оболочки пищевода. Первым этапом лечения выполняется эндоскопическая деструкция участков кишечной метаплазии с неоплазией, затем - антирефлюксная реконструкция гастро-эзофагеального перехода. В случае необходимости оперативное вмешательство может быть дополнено коррекцией желудочной или дуоденальной гипертензии. Бесспорным достоинством описанных методик хирургического лечения является возможность их выполнения малотравматичными (эндо- и лапароскопическими) способами.
Рассматривая отдельные стороны существующих подходов к лечению пищевода Барретта и профилактики эзофагеальной аденокарциномы, нельзя оставить без внимания социально-экономический аспект проблемы. Однократно затратная, но радикальная хирургическая санация дает возможность отказаться от цепочки взаимосвязанных диагностических и терапевтических мероприятий. Продолжительные курсы медикаментозного воздействия, эндоскопического и морфологического контроля, требуют немалых временных и материальных вложений самих пациентов и медицинских специалистов.
Подводя итог краткому обзору современных представлений о распространенности, патогенезе, диагностике и существующих подходов к терапии одного из наиболее грозных осложнений ГЭРБ – цилиндроклеточной метаплазии (пищеводу Барретта) необходимо еще раз подчеркнуть отсутствие на сегодняшний день универсальной лечебной доктрины. Вероятно, дальнейшее расширение знаний о механизмах развития заболевания, его трансформации в железистый рак пищевода, и совершенствование медицинских технологий позволят создать стройную систему индивидуализированной помощи пациентам с подобной патологией.
Материал подготовил Василевский Дмитрий Игоревич, кандидат медицинских наук, сотрудник хирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы.
(Все иллюстрации являются оригинальными и принадлежат Ленинградской областной клинической больнице)
* Обращаем ваше внимание! Данный портал является исключительно информационным и не отправляет запросы и отзывы непосредственно в мед. учереждения. Исключение составляют разделы в которых непосредственно отвечает специалист того или иного учерждения о чем дополнительно сообщается на СТРАНИЦЕ СПЕЦИАЛИСТА.
Имя: *
Email:
| Введите код: |
