Вход     Регистрация врачей     Регистрация клиник

Подробные поиски: Клиники Специалисты Услуги Анализы Страховые Заболевания Симптомы

ГлавнаяСправочникиБариатрическая хирургия (хирургия ожирения)Операции для лечения ожирения с метаболическими нарушениями

Операции для лечения ожирения с метаболическими нарушениями

Для лечения ожирения, осложненного тяжелыми метаболическими расстройствами (сахарным диабетом 2 типа, нарушениями липидного обмена, атеросклерозом, ИБС, дегенеративными заболевания опорно-двигательного аппарата, нарушениями репродуктивной функции и т.д.) в настоящее время чаще применяются хирургические вмешательства с комбинированным механизмом действия: желудочное шунтирование и билиопанкреатическое шунтирование.

Шунтирование желудка (“желудочное шунтирование”, “gastric bypass”, рис. внизу слева) в настоящее время является одной из самых распространенных бариатрических операций.

Впервые методика желудочного шунтирования для лечения ожирения была предложена E. Mason в начале 60-х годов ХХ столетия и впоследствии претерпела ряд модификаций.

В настоящее время существует большое количество вариантов выполнения желудочного шунтирования, несколько различающихся по вариантам реконструкции и восстановления непрерывности пищеварительного тракта, однако изложенные принципы операции являются общими.

Одним из вариантов операции является “мини” желудочное шунтирование (“мини желудочное шунтирование”, “mini-gastric bypass”, рис. вверху справа), получившее широкое распространение с начала 2000 годов. Идея операции заключается в создании только одного соустья (между желудком и тонкой кишкой), что в итоге снижает риск осложнений хирургического вмешательства (несостоятельности анастомозов).

Желудочное шунтирование сочетает в себе компоненты как рестриктивных, так и мальабсорбтивных хирургических вмешательств. Рестриктивный механизм предполагает создание небольшого по объему (50-100 мл) желудка, ограничивающего возможность приема избыточного количества пищи. Идея мальабсорбции реализована за счет разделении петель тонкой кишки, транспортирующих пищу (алиментарная петля) и ферменты (желчь, сок поджелудочной железы), участвующие в эмульгировании и переваривании жиров. В результате реконструкции обе петли соединяются в одну общую лишь на определенном конечном отрезке, в котором и происходит основной процесс пищеварения и абсорбции липидов (жиров).

Существенным бариатрическим компонентом данного типа хирургических вмешательств является выключение из пассажа (транспорта пищи) большей части желудка, значительно уменьшающим продукцию гормона голода грелина.

Шунтирование желудка применяется для хирургического лечения больных с ИМТ от 40 до 60 кг/м2, и позволяет снизить избыточную массу тела на 60-75%. Преимуществом данной операции перед гастропликацией и продольной резекцией желудка является ее эффективность при метаболических нарушениях и заболеваниях, связанных с ожирением: сахарном диабете 2 типа, дислипидемии, стеатогепатите, атеросклерозе, гипертонической болезни. Ремиссия инсулиннезависимого сахарного диабета после шунтирования желудка отмечается у 70-85% больных, нормализация липидного обмена – у 60-80%.

К недостаткам данной методики следует отнести связанные с любыми обширными хирургическими вмешательствами риски, в первую очередь - несостоятельность (негерметичность) любого из создаваемых соустий с развитием абсцессов брюшной полости или разлитого перитонита. Однако частота подобных осложнений при использовании современных технологий относительно невелика – 1-3%.

Противопоказанием к желудочному шунтированию являются некоторые заболевания верхних отделов пищеварительного тракта: стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, и некоторые другие состояния. Рискованно выполнение данной операции при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии), остеопорозе, нарушениях всасывания витаминов, анемии, увеличении времени свертывания крови. Противопоказаниями к процедуре являются психические расстройства, наркомания, алкоголизм. Не используется данная методика в период беременности и кормления грудью.

Билиопанкреатическое шунтирование (“biliopancreatic diversion bypass”), так же, как и желудочное шунтирование, относится к категории комбинированных бариатрических операций, и включает в себя рестриктывный и мальабсорбтивный механизмы.

Впервые техника билиопанкреатического шунтирования для лечения ожирения была предложена в 1970 году N. Scopinaro (рис. внизу слева). Ограничение объема принимаемой пищи (рестриктивный компонент) реализуется за счет удаления большей части желудка с сохранением лишь его верхнего отдела. Снижение всасывания нутриентов (мальабсорбтивный компонет) достигается разобщением перемещающих пищу и основные пищеварительные ферменты петель тонкой кишки с последующим их объединением только на определенном по длине участке (где и происходит процесс пищеварения и всасывания).

В настоящее время существует большое количество модификаций билиопанкреатического шунтирования, различающихся по техническим деталям реконструкции пищеварительного тракта: D. Hess, 1988 (рис. вверху справа), P. Marceau, 1990, G. Noya, 1998 (рис. внизу слева), SADI (рис. внизу справа) и др.

В зависимости от размеров сохраняемой при операции культи желудка и длины общей (пищеварительной) и алиментарной петель тонкой кишки осуществляется регулирование рестриктивного и мальабсорбтивного механизмов операции.

Билиопанкреатическое шунтирование на сегодняшний день является наиболее эффективным способом хирургического лечения тяжелых форм ожирения и связанных с ним метаболических нарушений. Операция применяется у пациентов с ИМТ выше 55-60 кг/м2, и позволяет снизить избыточную массу тела на 70-85%. В 10-15% случаев методика приводит к полному излечению от ожирения, то есть дает возможность достичь идеальной массы тела.

При сахарном диабете 2 типа билиопанкреатическое шунтирование приводит к нормализации показателей углеводного обмена в 70-85% случаев, нормализация липидного обмена – в 60-80%. Данная методика хирургического лечения ожирения наиболее эффективно влияет на течение сопутствующих ожирению патологических состояний (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, стеатогепатита, синдрома обструктивного апноэ сна, бронхиальной астмы и т.д.), значительно уменьшая тяжесть их течения.

Негативные эффекты билиопанкреатического шунтирования практически идентичны операции шунтирования желудка. Ранними осложнениями методики являются несостоятельность желудочно-кишечного или межкишечных анастомозов (искусственных соустий) с развитием абсцессов брюшной полости или перитонита. Частота подобных отрицательных последствий в настоящее время колеблется от 1 до 3%.

Нагноение послеоперационных ран при использовании лапароскопических технологий встречается в 2-5% случаев.

Поздние нежелательные последствия билиопанкреатического шунтирования (так же, как и шунтирования желудка) являются прямым следствием его бариатрических и метаболических эффектов (мальабсорбции). У части пациентов могут отмечаться нарушения всасывания не только жиров, но и белков, а также некоторых, в первую очередь – жирорастворимых, витаминов, жизненно важных микроэлементов (кальция, магния, железа, цинка и др.). Отрицательные стороны билиопанкреатического шунтирования не всегда предсказуемы и иногда могут быть достаточно тяжелыми (требующими постоянной коррекции диетой и специальными препаратами).

Противопоказанием к операции являются хронические заболевания верхних отделов пищеварительного тракта: стриктуры, дивертикулы, варикозное расширение вен пищевода, и некоторые другие состояния. Не рекомендуется выполнение билиопанкреатического шунтирования при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, склеродермии), остеопорозе, нарушениях всасывания витаминов, анемии, увеличении времени свертывания крови.

Противопоказано осуществление процедуры пациентам с психическими расстройствами, наркоманией и алкоголизмом. Не используется данная методика и в период кормления грудью.

Материал для сайта подготовил Дмитрий Игоревич Василевский, доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

С более подробной информацией можно ознакомиться на сайте Центра хирургического лечения ожирения и метаболических нарушений ПСПбГМУ им. И.П.Павлова

Отзывы (0)

Добавить отзыв или оставить комментарий